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1、输液穿刺工具的选择 辅助工具的应用,房县人民医院 樊慧,思考题,输液治疗程序化的解决方案包括哪些？,内容提要,输液穿刺工具的选择血管通路装置的种类合理选择穿刺工具的原则静脉输液程序化的解决方案 静脉输液治疗辅助工具的应用辅助工具的种类辅助工具的应用,血管通路装置的种类,血管通路装置包括：静脉导管和动脉导管外周静脉-短导管静脉导管 外周静脉-中长导管中心血管通路装置（CVADS）-非隧道式和隧道 式导管、经外周穿刺的中心静脉导管植入式输液港动脉导管,血管通路装置的种类,头皮针；短导管；中等长度导管；中心静脉导管CVC；外周中心静脉导管（PICC）；皮下埋藏式导管；植入式输液港；动脉导管,合理选择
2、输液工具的原则,满足输液治疗需要；穿刺次数最少；留置时间最长；对病人损伤最小；风险最小美国INS标准：在满足治疗需要的前提下，以留置最细、最短、最少腔的管道为最佳,静脉治疗程序化的解决方案,程序,医嘱,考虑,步骤,辅助 穿刺 维护,治疗方案的评估,治疗方案的评估输液目的输液疗程速度要求药液性质,血液pH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. pH 8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性,治疗方案的评估pH值,列举部分药物PH值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理pH,血液PH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大
3、霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,治疗方案的评估渗透压,低渗溶液 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,治疗方案的评估渗透压,渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶
4、液的种类不同，出现不同的渗透压值,治疗方案的评估渗透压,常见的刺激性及毒性药物,病人的评估,病人的评估,病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育需求 疾病状况 特殊考虑,疾病状况,通常需要中/长期治疗的疾病 骨髓炎 肺炎 心内膜炎 综合症 短肠综合征 艾滋病 癌症 蜂窝组织炎,特殊考虑,肾病 血透 肥胖 血管部位较深 血管硬化 血管有打滑 漏液 行动不便 血液回流受阻 需持拐行走,病人方面的准备,知情同意医院规定将可能规定谁将获得知情同意书 有效的知情同意书 病人和家属必须获得充分的信息 能够签署知情同意书 自愿接受 易于理解的语言/程序及特殊治疗,穿刺部位的评估,皮肤 相关
5、组织 上臂的血管解剖 血管部位的选择 血管评估,血管评估及选择,临床考虑 病人条件，年龄，诊断，活动度，病人喜好及舒适度 治疗种类及周期 血管状况，大小，位置，血容量,选择静脉,治疗的考虑 病人会接受何种疗法 疗程有多长 病人对以前治疗的反应,最佳静脉的条件,柔软、粗直 有完整、有弹性的皮肤支持 富有弹性、易于触及、充盈良好 不易滑动,静脉解剖 外膜,解剖： 最外的一层 弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用 包含血管，提供静脉自身营养,静脉解剖 外膜,IV 相关因素： 穿透这一层时有突破感“POP” - 对静脉的损伤,解剖： 静脉的中层 较厚，是静脉的主要组成部分,静脉解剖 中膜,IV相关因素：
6、 致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经 维持静脉壁的张力 有收缩与舒张的功能 穿刺时感觉疼痛,静脉解剖 中膜,解剖： 最里层 平滑的单层弹性内皮细胞组成 光滑的表面，允许血液细胞顺利通过 分泌肝素及前列腺素抗凝作用 在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集 形成静脉瓣,静脉解剖 内膜,由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构 成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处,静脉解剖 静脉瓣,上肢静脉血管,Basilic Vein贵要静脉 Median Basilic 贵要正中静脉 Cephalic头静脉 Median Cephalic头正中静脉 Accessory Cephalic附
7、属头静脉,静脉的粗细,头静脉 直径 6mm 贵要静脉 直径 8mm 腋静脉 直径 16mm 锁骨下静脉 直径 19mm 无名静脉 直径 19mm 上腔静脉 直径 20mm,静脉的位置,应避免关节部位 已损伤的部位 新近穿刺过的静脉之下的部位 下肢末端 受限制的部位,合理选择静脉穿刺工具,穿刺工具的选择,穿刺工具的种类 穿刺导管的材料 穿刺导管的型号,穿刺工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针套管针中等长度导管中心静脉输液工具 外周穿刺中心静脉导管颈内/锁骨下静脉导管输液港,静脉输液工具的应用,头皮钢针 套管针 中等长度导管 外周中心静脉导管 深静脉导管 输液港,2-4 Hours 72-96H
8、ours 2-4 Weeks 2-4 Weeks - Year 2-4 Weeks 1年以上,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/Kg 渗透压的极端 500mOsm/Kg 正常PH值5或9 PH值的极限 10%葡萄糖 10%葡萄糖 非刺激性 刺激性药物 非发泡剂 发泡剂,外周静脉与中心静脉通路比较,静脉状况 保护静脉 治疗间期 短期/中期/长期 囊性纤维变性；骨髓炎；短肠综合症 溶液的性质 渗透压、PH值引起的刺激性 万古霉素、乙氧萘胺青霉素、TPN（静脉高营养）、化疗,通 道 优 选 方 案 工 作 模 式,不适合经外周实施的静脉治疗,不适合经外周静脉短导
9、管和中长导管实施的输液治疗：持续腐蚀性药物输注、胃肠外营养、pH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体,执行穿刺者,医护人员的评估,专业要求 能力及资格 规章及程序 结果监测,专业要求,有责任心选择最适合的导管 保证最好效果 最大程度降低病人及家属的风险,穿刺部位的准备,感控评估,感控的基本要求 灭菌技术 严格的消毒 导管的感染控制 良好的穿刺部位的准备 减少静脉系统的侵入,皮肤上的微生物常驻菌,常驻菌 - “Home Sweet Home” 长期寄居，与皮肤紧密结合 表皮的深层处仍可发现 随着皮肤更新的细胞上行 存在于毛囊、汗腺中 一般洗手不能除去 使用抗菌剂可
10、以杀死或抑制这类细菌的生长 例如：葡萄球菌(G+),皮肤上的微生物 暂驻菌,暂驻菌 - “On the Road” 不总是寄居在皮肤表面 通过接触迁移 暂驻菌的数量每天都在变化 洗手可以除掉暂驻菌 例如： 有氧形成芽孢的细菌链球菌金黄色葡萄球菌 双手是传播这类细菌的主要途径 - 交叉感染,通过洗手来去除脏物、微生物及细菌。50%的院内感染可以通过洗手来消灭洗手的要点 洗手的频率 洗手时间的长短 洗手及干手的方式,洗手,穿刺时进针角度与方法,传统的静脉穿刺方法以向心性穿刺为主 现认为对于手背近心端已损伤而远心端静脉完好的病人，尤其是手背近指端关节附近的浅、小静脉，运用逆心性穿刺可防止因固定不牢造
11、成的穿刺失败,教科书上静脉穿刺进针角度20度 现认为4060度进针角度大，压强大，速度快，表皮受损范围小 但大角度穿刺时应该根据静脉的深浅、粗细、充盈度等来调节进针的力度和深度,导管固定方法的进展,固定方法,无张力贴膜,塑形,抚平敷料,边撕边框边按压,1.记录标签贴封闭针座处 2.记录标签用蓝笔注明置管类 型、穿刺日期、时间（精确 到分）、穿刺人员,留置针的固定,1.延长管“U”型盘绕 2.肝素帽高于导管尖端 3.高举平台法固定肝素帽,留置针延长管上的小夹子靠近Y接口端夹毕,固定,CVC的固定,PICC的固定,保护导管完整性，预防导管移位或脱出 以穿刺点为中心作封闭式固定 应不影响对穿刺部位的
12、评估和监测，不影响血液循环或药物治疗 执行无菌操作,导管固定的进展,缝合,思乐扣,中心静脉导管如使用无菌纱布敷料应于插管后24小时更换敷料，其后每48h更换1次,纱布敷料,使用的透明敷贴不应过小，固定留置针使用6cm7cm透明敷贴 中长度导管、PICC及CVC导管固定的敷贴大小为10cm10cm,透明敷贴,使用透明敷贴则可每星期更换1次,当敷料潮湿、松动、污染时应立即更换,藻酸盐敷料,吸收性强，用于渗血、渗液多时,藻酸盐敷料,六、冲管和封管,冲管最为重要的评估和维持导管功能的操作,冲管和封管,冲管封管（实践标准）,首选单次使用的小剂量装&预充式注射器（稀释药物时，应使用不含防腐剂的0.9%氯化
13、钠液的预充式注射器。为防止严重的给药差错，不建议进行注射器-注射器之间的药物转移），如果必须使用含多剂量的容器，则一个容器只能用于一个患者 最小剂量要求：管腔内容积的2倍 PICC（4Fr:flow rate 流量；流量率 ）+延长装置 容积*2=2.66ml 外周留置针容积（20G:gauge口径 ）*2=2.20ml,冲管封管（实践标准）,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管 对于使用任何浓度的肝素封管液的术后患者，建议从第4天起到第14天或者到停用肝素盐水为止，每2-3天监测一次
14、血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生,冲管封管（实践标准）,在未出现隧道或者输液港药盒感染的情况下，可以使用抗生素封管液来挽救受到感染的长期使用的中心血管通路装置。不建议将抗生素封管液作为日常的预防措施来使用，但对于曾经发生过导管相关性血流感染的患者，或那些有其他危险因素的患者，如人工心脏瓣膜，可以考虑使用抗生素封管液冲管方法SASH或SASS-生理盐水A-输注药物S-生理盐水H-肝素盐水,采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净,冲管方法,不间断的冲洗方法,脉冲式的冲洗方法,小结-冲/封管（实践标准）,A-C-L导管维护程
15、序是冲封管的金标准 A：评估（Assess）判断导管功能是否健全 C：冲洗(Clear)避免药物间的相互作用，保持 导管功能健全 L：封管(Lock)正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock正压、有效、安全的封管,输液治疗的最佳实践,程序化操作 减少穿刺次数 减少并发症 减少病人费用 减少劳动强度 提高病人满意度,静脉输液治疗辅助工具的应用,输液的附加装置包括但不限于三通、单腔和多腔延长管、多头装置、延长管圈、实心管帽、无针系统、管路内过滤器和手动流速控制装置,输液辅助工具的种类及应用,1、臂板 2、过滤器 3、流速控制设备 4、血液和液体加温设备 5、止血带 6、洁净层流工作台 7、生物安全柜 8、静脉药物配置中心,1、臂板,定义：又称输液固定板，有不同材质做成的用以固定输液肢体（主要是上肢）弯曲部位，便于液体输入的装置适用范围：穿刺点在关节处及周围、婴幼儿、躁动患者,1、臂板,护理要点：型号适宜、松紧适中、密切观察、及时评估、终末消毒（75%酒精）使用并发症：压疮、血运障碍,
