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1、1,临床路径管理培训医务处医务科 杨洁,一、临床路径管理基本知识,临床路径的起源与发展,20世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS） 。,该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。,结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约费用，又可以达到预期的治疗效果。,在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（
2、the New England Medical Center, NEMC）的护士Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。,临床路径的定义,临床路径：指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,临床路径的基本概念,实施临床路径的意义,医生甲,医生乙,医生丙,甲治疗方案,乙治疗方案,丙治疗方案,病人,医疗
3、质控,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床 路径 方案,医疗质控,临床路径的实施,诊疗服务全程控制,实施临床路径的价值,对上级医师而言设计出该疾病的最佳治疗模式 对住院医师而言可为临床训练的教学指引方向 对护理人员而言可由临床路径预先得知对病人应提供的护理服务 对病患而言可得到一定质量的医疗服务，缩短住院日、减轻医疗费用负担等。,明确认识、统一思想,临床路径不是要限制医生的治疗行为，而是要以一个全社会都可以接受的医疗行为模式来提醒医生减少或杜绝不必要的医疗浪费和消耗，同时提高医疗质量和医疗安全。临床路径并不否认诊疗行为的个案差异性。,临床路径病种选择遵循的原则,常见病、多发病； 治疗方案相对明确
4、，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 结合实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种； 科室收治患者人数较多的病种.,进入临床路径的条件,诊断明确 没有严重合并症 能够按路径设计流程和预计时间完成诊疗项目,退出临床路径的条件,在实施临床路径的过程中，患者出现严重并发症，需要改变原治疗方案的； 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； 发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 其他严重影响临床路径实施的情况。,二、临床路径在我院开展情况,我院现已有57个病区共106个病种开展了临床路径其中妇科（一区、二区）、泌尿外科（一
5、区、二区） 、CCU三个科室的11个病种是卫生部指定的试点实施病种，迄今已经开展3年。,三、临床路径工作要求,16,评审要求：,三级综合医院评审标准实施细则（2011版）条款1.2.3.1、4.4.1、4.4.2、4.4.3、4.4.4明确要求：1、有临床路径实施科室和实施病种目录；2、有临床路径文本和准入标准；3、有对入径患者履行知情同意；4、入组率、入组后完成率符合要求（入组率70%，完成率50% ）；5、组织培训，定期分析总结，持续改进记录6、信息化支持临床路径管理，实时监测开展情况。7、及时调整病种、修订文本、优化路径。,临床路径管理工作手册,医院汇编工作手册,认真学习医院关于临床路径
6、管理的相关制度与工作流程,病区设立临床路径文本,临床路径管理工作制度与流程 临床路径实施病种目录 实施小组成员名单及个案管理员（副高以上职称担任） 实施病种入组标准及临床路径表单 临床路径管理培训记录 临床路径管理持续改进工作记录 临床路径实施情况报表（按月整理归档） 报表包括临床路径统计表、临床路径变异分析表、单病种非特异性指标评估表、临床路径患者信息简表和临床路径患者登记表 其他，如医院相关文件、通知,病区设立工作手册,完善病区工作手册，组织新入科医生培训，定期总结分析，持续改进工作,病区个案管理员工作职责,协助信息科做好临床一线医生培训工作，提高临床医生对临床路径系统的熟练操作。 及时监
7、测科室临床路径病种实施情况（入组、变异、退出、完成），督促临床一线医生做好临床路径工作。 对临床路径系统操作过程中出现的问题应及时与相关部门（医务科、信息科）沟通协商解决。,病区个案管理员工作职责,每月5号之前向医务科上报科室临床路径实施数据。 根据科室实际情况及相关疾病诊疗的进展，及时修订临床路径表单（同步完成信息系统更新）。 管理并及时更新病区临床路径文本,临床一线医生工作要点,入组向病区个案管理员了解进入临床路径的病种（如：妇科-子宫平滑肌瘤等），符合条件入组，先对患者进行知情告知，签署临床路径入组知情同意书，并在临床路径信息系统开立医嘱，执行表单。 变异各种因素导致需要执行超出表单范围
8、的医嘱（如遇节假日推迟手术日、术后发热等），填写并记录分析变异原因继续执行,临床一线医生工作要点,退出病人病情不能按设定表单执行时，填写退出原因（如转科治疗、病人自动放弃治疗、更改手术方式、病理诊断与临床诊断不符等）退出，填写退出原因，按普通病人常规开立医嘱请按病区要求做好临床路径入组患者的登记和记录分析工作，并将临床路径入组知情同意书和临床路径表单归入患者病历。,电子病历系统,CPOE临床路径操作,首先在“入院记录”中输入诊断，根据诊断来判断是普通病人还是临床路径的病人,选择“加入路径”或者“不加入路径”,CPOE临床路径操作,加入路径后先保存“主要诊疗工作”,CPOE临床路径操作,然后在“
9、医嘱录入”界面下医嘱,CPOE临床路径操作,也可以按照普通医嘱下达，但需填写“变异原因”,CPOE临床路径操作,这一阶段完成后进入下一阶段,CPOE临床路径操作,所有阶段完成后，可点击“完成路径”，中途也可以退出,CPOE临床路径操作,生成临床路径表单，纳入患者出院病历。,目前工作中存在的问题,科室未完善临床路径管理工作手册； 未组织科室医务人员进行培训，医务人员对临床路径管理的知识知晓率不高，无培训记录； 未对实施过程中的存在问题提出改进措施，无持续改进记录； 科室未定期汇总分析实施情况，报表未上报医务科； 对入组患者的知情告知不到位 （1）未对临床路径入组病人进行知情同意； （2）临床路径
10、入组知情同意书未纳入患者病历,37,临床路径信息系统使用情况不理想（1）医务人员流动性大，不熟悉临床路径信息系统；（2）诊断名称未使用ICD-10分类，导致入组病例少； （3）部分科室直接在普通医嘱界面开立医嘱，完全不在临床路径信息系统开立医嘱；（4）大部分科室仅在入院当天使用临床路径信息系统；（5）出现变异或退出情况，需要填写原因时未能如实填写，仅用任意阿拉伯数字、字母或“病情需要”等代替；（6）未完成路径或不符合退出路径的患者，直接在信息系统点击“完成或退出路径”，表单执行不完整；（7）未将临床路径表单（从医生工作站直接打印表单）归入患者病历。,38,原因分析：,1、科室对临床路径管理重视
11、不够，执行力差（1）实施小组组长未执行监管；（2）个案管理员变动大，未履行职责2、科室医务人员流动性大，不熟悉临床路径工作流程3、对临床路径实施过程中存在问题及困难，未及时组织讨论、分析，持续改进4、临床路径信息系统不完善，医务人员不熟悉信息系统,39,工作要求：,1、加强对科室临床路径管理的监管，进一步开展“自查交叉检查督查”，强化科主任、个案管理员的重视力度科主任（实施小组组长）、个案管理员的责任意识2、加强科室医务人员培训力度，提高临床路径管理工作流程的知晓率，加强管理，补培训记录3、重视对入组患者的知情告知工作，务必签署临床路径入组知情同意书,40,4、定期组织汇总分析实施情况（变异原因、退出原因、入组率低、完成率低、修订表单、调整病种等），提出整改措施，持续改进工作，做好记录！5、完善信息系统，修订表单，加强信息系统执行力度6、认真执行临床路径信息系统，有信息化支持临床路径管理，完善实时监测平台（入组率70%，完成率50%，以信息系统统计为准）；若电子版临床路径表单打印生成不完善的，可及时手写勾选完成，并务必纳入患者出院病历。,谢 谢 !,
