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1、病例介绍病例介绍患者，女，54 岁， 2012 年 02 月 10 日 10：00 做运动时突发左侧肢体无力，于急诊做头颅 CT 未见异常，查血常规正常，PT 为 10.8L，INR 为 0.9，APTT 为 30.4。于 12：00 急诊车床收入我科。入院时体查：左上肢肌力(muscular strength)三级，左下肢肌力三级加，评估项目评估项目 患者一般情况患者一般情况: 患者入院时神志清醒，T37.2。C、P112 次/分、R20 次/分、BP173/72mmHg、Sao2 97%、体重 58kg。NIHSS 5、GCS 15/15。营养状况良好，平时胃口好，牙齿健康，口腔卫生良好。
2、听力、视力正常，言语清楚，睡眠好，大小便正常。既往体健，无过敏史。日常生活活动能力 发病前体健，自诉平时喜欢跳舞，发病后卧床，左侧肢体无力，日常生活、个人卫生需要协助。 个人史及社会关系个人史及社会关系:患者为广东湛江人，小学毕业，为家庭主妇，间兼职一些销售等散工，可以用粤语和普通话与人沟通。不吸烟，不喝酒，丈夫体健仍工作，有两个女儿均已工作，与亲属及朋友关系良好。与家人丈夫女儿一起居住，住宅有电梯，家里环境一般，有坐厕及淋浴花伞。无宗教信仰，平时喜欢听音乐、跳舞、看电视。心理及情感心理及情感:患者入院时神情焦虑(anxiety)，不停询问医护人员自己的病情，担心预后(prognosis)，怀
3、疑发病是与自己做运动有关。经医护人员解释后，情绪稍稳定。初步诊断：初步诊断：右脑梗塞。常见的护理问题：常见的护理问题： 活动无耐力 自理能力下降 焦虑 便秘 知识缺乏 潜在并发症：脑出血 护理计划：护理计划：.护理诊断护理诊断 活动无耐力与患者左侧肢体无力有关护理目标护理目标 1.患者学会正确的主动运动及被动运动。2.患者学会自我辅助运动的技巧。 护理措施护理措施 1告知患者早期进行主动运动及被动运动的重要性。2.指导患者进行肢体被动运动和主动运动的方法，如“十指交叉握手”的自我辅助运动和“桥式运动”训练。评价评价 目标实现.护理诊断护理诊断 自理能力下降与患者左侧肢体无力有关护理目标护理目标
4、 1.患者卧床期间生活能得到满足。2.患者能达到病情允许下的最佳自理水平，如使用助行器、洗漱、如厕等。护理措施护理措施 1.备呼叫器，常用物品放置在患者健肢能拿到的地方。2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。3协助洗漱，穿衣等4.提供合适的就餐体位与餐桌板。5.评估患者的能力并协助患者使用助行器、轮椅等，使进行力所能及的自理活动。 评价评价 1.病人住院期间生活需要得到满足。2.病人能使用轮椅自理。目标实现.护理诊断护理诊断 焦虑与患者不清楚病情及担心预后有关。护理目标护理目标 1.患者能说出焦虑的原因及自我感受。2 患者能运用应对焦虑的有效方法。3.患者焦虑有所减轻，表现在生理、心理上的舒
5、适感有所增加。 护理措施护理措施 1.耐心倾听患者诉说，与患者一起分析焦虑的原因及不适。2.解释经用药后，肌力已有所改善，要循序渐进。3.对患者提出的问题给予明确、积极的信息。4.引导患者正视患肢不一定能恢复到原来功能的现实，与其共同探索如何以最佳的形态适应现有的生活。5做好家属的心理疏导，争取家属的理解和支持，使患者解除功能残缺后对社会地位、生活能力、社交能力等发生影响的后顾之忧，家属可以在现有的基础上促进患者功能恢复，提高患者的生命质量。6.向患者说明焦虑对身心产生的不良影响。7.指导患者松弛疗法按摩、听音乐。8.为患者创造安静、无刺激的环境。9.充分理解患者的心情，允许患者情感的发泄，予
6、以适度的劝说和安慰评价评价 患者自诉要接受现实，学会了自我调节方法，焦虑有所减轻。目标部分实现.护理诊断护理诊断 便秘与消化道蠕动功能障碍或活动量减少有关。 护理目标护理目标 患者无便秘。护理措施护理措施 1.指导合理饮食。2.指导于腹部做环形按摩。3.按医嘱合理适当用药。 评价评价 目标实现.护理诊断护理诊断 潜在并发症：脑出血 患者如有脑出血能及时发现并采取相应的措施。护理目标护理目标 患者无脑出血护理措施护理措施 1.严密观察病人有无脑出血征兆。2.准确用药，严密检测血压。3.为患者提供安全、安静、舒适的休息环境。评价评价 目标实现.护理诊断护理诊断 知识缺乏：缺乏患者功能锻炼、用助行器
7、，预防疾病再发的知识。护理目标护理目标 1.患者能遵循正确的功能锻炼方法。2.患者学会使用适合自己的助行器。3.患者能说出如何预防疾病再发的注意事项。护理措施护理措施 1.说明功能锻炼的必要性和方法。2.教会患者如何选择合适自己的助行器及正确使用方法。3.告知患者预防疾病再发的重要性和必要性，指导病人在日常生活活动，饮食及正确的使用药物上预防疾病的再发，告知病人疾病再发的先兆症状，一有发现及时就医。评价评价 1.患者能用正确的方法进行功能锻炼。2.患者能使用适合自己的助行器。3.患者能说出疾病再发的先兆症状，并能说出预防疾病再发的注意事项。目标部分实现护理小结：护理小结：1.通过对此病人的护理
8、，制订了护理计划，并做具体的实施，病人能够理解并积极配合，取得了一定效果。 2.通过护理此病人，我认为在护理工作中应吸取经验教训是：对于每一位病人的药物治疗副作用、疗效观察是非常必要的。另外，做好病人的心理护理，消除病人心理上的不利因素是非常重要的。出院前计划：出院前计划：1. 心理护理：鼓励患者与家属、医护人员交谈，主动将出对以后康复及生活的担心和设想，介绍与成功适应肢体功能不全角色的患者认识并交流经验，树立肢体功能是可以逐渐恢复的理念，鼓励患者树立战胜疾病的信心，以使患者积极配合治疗和护理，积极进行康复运动，消除悲观、绝望的情绪，并介绍其参加中风患者的活动，如我科举办的“卒中俱乐部”等，鼓励患者参加社会活动，真正体现个人价值，使患者恢复自信新，保持积极向上的心态，重新走入社会。2. 康复指导3. 预防再中风健康宣教毕业论文评审表毕业论文评审表学生姓名申欣学号109010925指导老师黄亚珍论文 题目护理完全病历选题对实际工作的指导意义 论文写作结构严谨、逻辑性强、语言流畅论文的科学性和学术含量评阅 内容按时完成课题计划 论文评语论 文 评 审 结 果（论文评审结果分：优、良、中、差四个等级）评审教师签名： 、 年 月 日
