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1、,清镇市妇幼保健院儿科 高齐富,胎粪吸入综合征（MAS）,定义,胎粪吸入性综合征（MAS）是产前或产时发生的最为常见的吸入性肺炎。由于胎儿在宫内排出胎粪污染羊水，宫内或产时吸入被胎粪污染的羊水而出现新生儿呼吸困难。MAS多见于足月儿或过期产儿。,病因与发病机制,（1）胎粪的排出： 胎粪的排出使胎粪污染羊水（MSAF），这在所有活产儿中约占12% ，其发生率随胎龄而增加。在42周胎龄分娩者，MSAF发生率超过30%；而37周者发生率2%；在34周者极少有发生胎粪排入羊水。,MSAF发生率与胎龄明显相关的可能机制是： 1、在神经系统成熟的胎儿，脐带的挤压可引起短暂的副交感刺激引起胎粪排出；2、胎粪
2、排出是胃肠道成熟一种自然现象。,病因与发病机制,MSAF与胎儿窘迫相关，但临床较多胎儿有MSAF而无宫内窘迫表现，可能机制是仅仅短暂宫内缺氧导致胎粪排出而尚未引起明显的窒息。目前多数观点认为MSAF伴胎心异常是胎儿窘迫和围产期出现并发症的标志。,病因与发病机制,（2）胎粪的吸入： 在一般情况下，胎儿肺液的分泌量较大，使气道的液体自气道流出至羊膜腔。如不存在明显的宫内窘迫，即使羊水被胎粪污染，正常的宫内呼吸活动不会导致胎粪的吸入；一旦有吸入，也大多位于上气道或主气管；而在明显的宫内缺氧所引起的胎儿窘迫、出现喘气时，可使胎粪进入小气道或肺泡。 临床上有严重的羊水胎粪污染、胎心过快、脐动脉pH值低等
3、都提示有胎粪吸入的可能而需积极干预。,胎粪吸入后的病理生理,胎儿宫内窘迫/胎粪排出胎儿喘息呼吸/生后呼吸气道机械性阻塞 化学性炎症 继发性PS失活气体滞留 肺泡萎缩肺通气不均匀 肺内分流气漏 低氧血症、酸中毒 PPHN,临床表现,MAS多见于过期产儿。患儿生后见指甲、皮肤、脐带严重黄染，出生初期常表现为低氧所致的神经系统抑制；早期呼吸系统表现常是肺液吸收延迟伴肺血管阻力增高而非胎粪吸入本身所致。 呼吸困难可表现为发绀、呻吟、鼻翼扇动、三凹征和明显的气急，呼吸浅而快。 胸部体征有过度充气的表现，胸廓前后径增大如桶状胸；听诊可问及啰音。,临床表现,上述症状和体征于生后12-24小时随胎粪进一步吸入
4、远端气道而更为明显。由于胎粪最终需通过吞噬细胞清除，患儿呼吸困难表现常持续至生后数天至数周。如果症状在24-48小时后即缓解，则常为胎儿肺液吸收延迟所致。,根据临床表现、X线特点、心脏彩超等分型,根据临床特点：无症状型普通型PPHN型ARDS型肺出血型,根据病情轻重：轻度重型极重型型,周宇等，新生儿胎粪吸入综合征临床分型与特点的初步探讨，中国当代儿科杂志，2000,311-314,辅助检查,胸部X线片表现为肺斑片影伴肺气肿，由于过度充气而使横隔平坦；重症者可出现大片肺不张、继发性肺损伤或继发性PS缺乏所致的肺萎缩表现；可并发纵膈气肿、气胸等气漏。 由于围产期的缺氧，心影可以增大。上述X线片表现
5、在生后12-24小时常更为明显。,辅助检查,动脉血气分析显示低氧血症、高碳酸血症和代谢性或混合性酸中毒。如低氧血症很明显，与肺部的病变或呼吸困难的程度不成比例时，可通过心脏超声检查发现有心脏卵圆孔或和动脉导管水平的右向左分流。,诊断,根据足月儿或过期产儿有羊水胎粪污染的证据，初生儿的指甲、趾甲、脐带和皮肤被胎粪污染而发黄； 生后早期出现的呼吸困难； 气管内吸出胎粪； 典型的胸部X线片表现。,鉴别诊断,（1）大量羊水吸入；（2）血液吸入；（3）新生儿感染性肺炎；（4）足月儿RDS,治疗,（1）产科处理和MAS预防： 对母亲有胎盘功能不全、先兆子痫、高血压、慢性心肺疾病和过期产等，应密切进行产程的
6、监护，必要时进行胎儿头皮血pH值的监护。 产妇分娩时并发羊水过少和羊水含黏稠胎粪时可采用经子宫颈生理盐水羊膜腔注射，以减少胎儿窘迫和胎粪吸入。,治疗,在分娩中见胎粪污染羊水时，应在胎肩和胸尚未娩出前以洗耳球或胎粪吸引管清理鼻和口咽部胎粪 通过阿氏评分，对患儿进行观察，必要时行气管插管吸引。,改良胎粪吸引方法 气管插管 体位引流：插管后右左轮换侧卧位，必要时下肢略抬高，轻拍背部3-5次，需时3-5 s，见粪水自导管流出 胎粪吸引管及气管内抽吸 治疗结局：吸氧时间(包括机械通气)、住院天数明显好于对照组,苏晋琼,朱小瑜,等.体位引流辅助气管吸引对胎粪吸人综合征的防治效果.中国小儿急救医学,2010
7、,17(5),治疗,（2）一般监护及呼吸治疗： 对有胎粪吸入者应密切监护，观察呼吸窘迫症状和体征，减少不必要的刺激，监测血糖、血钙等；对低血压或心功能不全者使用正性肌力药物；为避免脑水肿和肺水肿，应限制液体。 常规摄胸部X线片检查。 胸部物理治疗和用头罩或面罩给以温湿化用氧将有助于将气道胎粪排出。,治疗,国外报道MAS约30%需要机械通气，病死率为5-10% 国内报道羊水污染率达19.12%,治疗,（3）机械通气治疗： 当FiO20.4时可用CPAP，一般用4 5cmH2O能使部分萎缩的气道开放、使通气血流灌注比值（V/Q）失调得到部分纠正。 当PaO250mmHg，PaCO260mmHg时常
8、是MAS的机械通气指征。对于MAS常用相对较高的吸气锋压，如30 35cmH2O，足够的呼气时间，以免气体滞留。,对于常频呼吸机应用无效或有气漏，如气胸、间质性肺气肿者，用高频喷射或高频振荡通气可能有较好的效果。,治疗,（4）肺表面活性物质的应用：研究发现多数患儿在应用第2及第3剂PS后临床才出现显著改善。 （5）抗生素的应用：常需要选择广谱抗生素进行治疗，同时积极寻找细菌感染的证据以确定抗生素治疗的疗程。,治疗,（6）对胎粪引起的肺部炎症损伤的治疗对于肺部炎症的治疗，激素（地塞米松或甲基泼尼松龙）的治疗效果仍有争议，一般不推荐应用；小剂量NO吸入对肺中性粒细胞趋化有抑制作用。除能降低肺血管阻
9、力外，能减轻肺病理损伤，显示出潜在的抗感染作用。,糖皮质激素能显著缩短住院时间、减少败血症发生率 布地奈德混悬液雾化吸入可显著缩短住院时间、呼吸窘迫持续时间和氧疗时间，减少败血症发生率 糖皮质激素组住院期间病死率、胸部X线片恢复正常的时间与对照组差异均无统计学意义 糖皮质激素组持续性肺动脉高压、鹅口疮及其他浅表部位真菌感染、脑膜炎、高血糖、高血压、慢性肺疾病和生长发育延迟发生率与对照组差异均无统计学意义,杨迪元,等.糖皮质激素治疗胎粪吸入综合征疗效和安全性的Meta分析,中国循证儿科杂志,2011,6(2),出生后48h内雾化吸入布地奈德混悬液可显著缩短MAS患儿住院时间、呼吸窘迫及氧疗时间。
10、糖皮质激素治疗不能改善MAS患儿最终结局，亦不会增加糖皮质激素相关感染的发生,（7）并发症的治疗 PPHN治疗 病因治疗。 碱化血液：应用快频率（60次/分）机械通气，维持pH值7.45 7.55，PaCO23035mmHg（4.04.7kPa），PaO280100mmHg（10.613.3kPa）或TcSO295 98，增高血pH值可降低肺动脉压力，是临床经典而有效的治疗方法。静脉应用碳酸氢纳对降低肺动脉压可能有一定疗效。,血管扩张剂：静脉注射妥拉苏林虽能降低肺动脉压，但同时也引起体循环压相应或更严重下进，其压力差较强无明显改变甚或加大，有可能增加右向左放六，故目前临床已很少应用。 一氧化氮
11、吸入（inhaled nitric oxide，iNO），NO是血管舒张因子，由于iNO的局部作用，使肺动脉压力下降，而动脉血压不受影响，近年来的临床试验表明，对部分病例有较好疗 效，此外，在PPHN的治疗中高频振荡通气及体外膜肺（ECMO）也取得较好疗效果。,预 防,加强新生儿科与产科合作的重要性。由于MAS的发生系吸入含胎粪的羊水所致，羊水胎粪III度污染时有1/3并发胎儿或新生儿疾病，如窒息、肺炎、高胆红素血症、死胎以及颅内出血等，故认为羊水III度污染为胎儿窘迫的危险标志。所有羊水胎粪污染的活产儿中11-58%（平均35%）可在声门下发现胎粪，约占全部活产儿的4%,生后第一次呼吸很关键，故对羊水II、III度污染的新生儿在胎头娩出后的第一次呼吸前应彻底清除口咽、声门下及气管内的胎粪 如在呼吸前没有及时、彻底清除干净，而不恰当地拍打足底，甚至用可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂刺激呼吸，可人为造成生后吸入 对于口鼻内的羊水用胎粪吸引管或橡皮球吸均有效，当羊水III度污染和娩出前有严重窒息时才用咽喉镜和气管插管辅助吸引。,谢谢！,
