新生儿病证ppt培训课件

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1、新生儿病证,胎 黄,【概述】,定义：胎黄是以婴儿出生后，皮肤、面目、尿液皆黄为特征。,胎黄又称胎疸诸病源候论小儿杂病诸候胎疸候胎黄活幼新书：“有婴孩生下便见遍体俱黄，唯两目弦厚如金色，身发壮热，名曰胎黄”。,范围： 新生儿生理性黄疸和血清胆红素增高的一系列疾病，如溶血性黄疸，胆道畸形，胆汁淤阻，肝细胞性黄疸，败血症等。,病因病机,胎禀不足,生后感邪,湿热内蕴,脾阳虚弱,熏蒸肝胆,先天不足,湿热黄疸,寒湿内盛,阻滞肝胆,寒湿黄疸,禀赋虚弱,邪毒炽盛,湿热久蕴,内陷厥阴,气血瘀滞,瘀积黄疸,内阻肝胆,胎黄动风,神昏,抽搐,衰老红细胞 80%,血红素,间接胆红素（未结合）,旁路胆红素20%,白蛋白,

2、Y、Z 蛋白摄取,肝脏,葡萄糖醛酸转移酶,直接胆红素（结合）,胆道,肠道,直接胆红素,细菌,胆素原,粪胆原,排出体外,入血,肾,尿胆原,尿胆素,-葡萄糖醛酸苷酶,间胆,肠肝循环,脂溶性 血脑屏障 尿中排出,水溶性 血脑屏障 尿中排出,血红素加氧酶,粪胆素,粪胆素,新生儿,胆红素代谢,1、未结合胆红素与白蛋白联结 2、转运至肝脏 3、肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶作用下，将脂溶性未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合 水溶性结合胆红素。 4、结合胆红素 胆管 肠道 细菌 水解尿胆原、粪胆原。,新生儿胆红素代谢特点：,1.胆红素生成过多：新生儿: 8.5mg/kg/日 成人: 3.8mg/kg/日，其

3、原因是： 1）胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，出生后血氧分压升高，红细胞大量破坏 2）新生儿红细胞寿命短，血红蛋白分解速度是成人的2倍 3）新生儿肝脏和其他组织中的血红素及骨髓中红细胞前体较多。 2.转运胆红素能力不足。,新生儿胆红素代谢特点：,3.肝功能不成熟： 1）新生儿肝脏内摄取胆红素的Y、Z蛋白含量低，肝细胞摄取胆红素的能力差。 2）形成结合胆红素的能力差，肝细胞内二磷酸葡萄糖醛基转移酶（UDPGT）含量低，活性不足 3）排泄结合胆红素的能力差，易致胆汁郁积。,新生儿胆红素代谢特点：,4.肠肝循环特殊： 肠道内正常菌群尚未建立. 新生儿肠内葡萄糖醛酸酶活性较高。上述原因使新生儿摄

4、取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%-2%，极易发生新生儿黄疸。,新生儿黄疸加重因素,饥饿：由于葡萄糖不足,缺乏与胆红素结合的葡萄糖醛酸; 缺氧：胆红素的结合过程中几乎每一步都需要氧； 便秘：胎粪排出延迟可使其中胆红素经肠壁吸收增多而加重黄疸,新生儿黄疸加重因素,失水：血液浓缩使血中胆红素浓度增高； 酸中毒：胆红素与白蛋白联结能力与血pH成正比； 体内出血：红细胞破坏后所产生的胆红素被吸收而加重黄疸。,新生儿黄疸分类：,生理性胎黄： 出现时间：婴儿出生后 2 3 天出现， 4 7 天达高峰， 消退时间：能自行消退，足月儿 10 14 天消退，早产儿可延迟到 3 4 周， 一般无其他症状，眠

5、食良好。 总胆红素：足月儿小于 205.2ummol/L （ 12mg/dl ），早产儿小于 257ummol/L（ 15mg/dl ）。,病理性胎黄 出现时间：黄疸出现或早或迟，有在生后 24 小时之内出现，也有生后 2 3 周方见， 程度较重，发展快，持续时间长，或退而复现， 常伴有萎靡，纳呆，以及相关的病症。 总胆红素：足月儿大于 205.2ummol/l （ 12mg/dl ），早产儿大于 257ummol/l （ 15mg/dl ）。,任一下列情况均应考虑为病理性黄疸 1.黄疸出现过早(24h内) 2黄疸程度重，血清胆红素大于205.2mol/L(12mg/dl)；早产儿大于 257

6、ummol/l （ 15mg/dl ）。 3.黄疸持续过久(足月儿2周，早产儿4周) 4.黄疸退而复现,原因,l.感染性 (l)新生儿肝炎 大多因病毒通过胎盘传给胎儿或通过产道时被感染。巨细胞病毒、乙型肝炎病毒等较多见。其他如风疹、单纯疱疹、柯萨奇和EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋体、弓形体等。 一般起病较慢,常在生后13周或更晚出现黄疸。粪便颜色随黄疸轻重而变,黄疸重时,粪便色浅或灰白,尿色深黄;黄疸轻时,粪便色深，尿色变浅。通常不发热,部分患儿可有厌食、呕吐,肝轻至中度肿大。,l.感染性,(2)新生儿败血症 细菌由脐部侵入引起者多见,大肠杆菌多于金葡菌。可因中毒性肝炎、溶血而发生黄疸,一般有感

7、染中毒表现。,2.非感染性,(l)新生儿溶血病主要指母婴血型不合。胎儿由父亲遗传获得母亲所不具有的血型抗原。即母亲为 O 型血，胎儿为 A 或 B 型血。,(2)胆道闭锁 胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁；若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。出生时胎粪可为正常，甚至在生后4周粪色始转白。黄疸常在出生2周后进行性加深，常呈黄绿色。,(3)其他,母乳性黄疸： 发生率：0.5%2%,多于生后47天出现黄疸，23周达高峰 血清胆红素可342mol/L(20mg/dl) 。 胆红素在停止哺乳1-3天后即下降，3天仍不明显降低者可除外母乳性黄疸。,遗传性疾病： 红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)缺陷。南方多见,可

8、黄疸很重而贫血不明显，核黄疸发生率较高,药物性黄疸 如由维生素K3、K4(10mg/日) 新生霉素 樟脑丸(萘)等,【诊断】,（一）诊断要点： 1.黄疸出现早（出生24h内），发展快，黄色明显，也可消退后再次出现，或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重，肝脾可见肿大，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。 2、血清胆红素显著增高、黄疸指数显著增高。,【诊断】,（一）详细询问病史： 1、生后24小时内出现黄疸，应考虑新生儿Rh或ABO溶血症或宫内感染。 2、黄疸出现在第23天，多为生理性黄疸。 3、黄疸出现在第45天以后，应多怀疑有败血症或围产期病毒感染；另外，也可能因胎便排出延迟所致。 4、生理性黄疸

9、期已过，若黄疸持续加深，应考虑母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症等。,（二）体格检查 1. 首先观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度。 2皮肤、粘膜黄染的色泽：如黄疸的颜色较鲜明呈橘黄或金黄色，应考虑为以未结合胆红素升高为主的黄疸；如黄疸夹有暗绿色，考虑为结合胆红素增高为主的黄疸。3 查患儿有无贫血、皮肤有无出血点、头颅血肿、肝脾有无肿大。特别注意有无神经系统异常体征，警惕胆红素脑病的发生。,（三） 辅助检查 若为未结合胆红素升高，应做血型、Coombs试验、红细胞形态、红细胞压积和网织红细胞计数检查。 Coombs试验阳性者，进一步检查血清特异性抗体，确定是Rh溶血病或是ABO溶血病。

10、Coombs试验阴性者，若红细胞压积增高，临床考虑为红细胞增多症； 若红细胞压积正常或减低，检查红细胞形态和网织红细胞计数，后二者正常时，考虑有以下情况:血管外出血；母乳性黄疸；胎便排出延迟；围产因素所致黄疸；早产儿；糖尿病母亲的婴儿等。 红细胞形态和网织红细胞计数异常时， 考虑为球形红细胞增多症、红细胞酶缺乏（G-6-PD缺陷症）等。,结合胆红素增高时，考虑为胆道闭锁、新生儿肝炎、1抗胰蛋白酶缺乏症等。结合和未结合胆红素均升高时，多为新生儿败血症或围产期病毒感染。 超声波检查在胆道闭锁中有较好的诊断价值。 CT检查在胆道畸形方面的诊断优于超声波检查。,（二）鉴别诊断,生理性黄疸： 1.黄疸出

11、现时间：生后2-3天。 2.黄疸程度：轻度到重度黄疸，呈浅杏黄色或黄红色带有光泽，进展缓慢。 3.高峰时间：生后4-7日， 4.血清总胆红素：足月儿一般小于205.2Umol/L,早产儿小于257Umol/L,5.黄疸消退时间：一般在生后10天左右，足月儿最长不超过2星期，早产儿不超过4星期。除黄疸外，无贫血或肝脾肿大等症状，一般情况良好。,病理性黄疸特点： 1、黄疸在生后24小时内出现， 2、黄疸进展快，呈进行加重， 3、足月儿超过205.2Umol/L,早产儿超过257Umol/L, 4、黄疸持续时间长，足月儿超过2星期，早产儿超过4星期，消退延迟。 5、生理性黄疸退后复现，病理性黄疸一般

12、常伴有贫血，肝脾肿大，精神倦怠，不欲吮乳，大便灰白色等症状。,1. 未结合胆红素增高，超过下述临界值者可致本病：足月儿342mol/L（20mg/dl）；早产儿257mol/L（15mg/dl）；极低体重儿171mol/L（10mg/dl）。 2. 多在生后212天出现症状，早期症状轻，有厌食、睡眠差、精神萎靡、拥抱反射减弱、肌张力减低等，病情发展加剧出现尖叫、呼吸暂停或呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等，甚至死亡。,胆红素脑病,【胆红素脑病】,【辨证论治 】,1.辨证思路 阳黄：病程短，肤黄色泽鲜明，舌苔黄腻 阴黄：黄疸日久不退，色泽晦暗，便溏色白，舌淡苔腻；或肝脾肿大，肚腹膨胀，腹壁青筋

13、显露，或有瘀斑瘀点者即瘀积发黄。 胎黄脱证：黄疸加深，四肢厥冷，脉微欲绝。,胎黄动风：黄疸明显，伴尖叫抽搐，角弓反张。 辨寒湿阻滞证与瘀积发黄证：四肢欠温，大便溏薄等脾阳虚象多属寒湿阻滞；肝大质硬是瘀积发黄；舌淡，苔薄白或白腻者为寒湿阻滞，舌质紫暗，有瘀斑瘀点是瘀积发黄。,2.论治方法： 阳黄：清热利湿退黄为法，以清热利湿、清热解毒、利胆退黄。 阴黄：温中化湿退黄，配合理气利尿之品，可加强退黄作用；,气滞瘀积:化瘀消积，配合利尿退黄，如瘀滞日久，黄疸持续不退，导致气虚，可加益气活血药。,分类证治,一、湿热熏蒸 证候 面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，或有发热，大便秘结，小便深黄，

14、舌质红，苔黄腻。 治法 清热利湿。 方药 茵陈蒿汤加味 ，常用药物：茵陈、山栀、大黄、黄芩、金钱草、郁金、泽泻、车前草,加减： 热重加虎杖；湿重加猪苓、茯苓、滑石；呕吐加陈皮、半夏、竹茹；小便少而黄加车前草、泽泻；腹胀加枳实、厚朴莱菔子；气血不和，加柴胡、青皮、枳壳、当归、赤芍调和气血。 病去七八分可用白术、陈皮、生麦芽、焦山楂等健脾和胃。,二、寒湿阻滞 证候 面目皮肤发黄，色泽晦暗，精神萎靡，四肢欠温，便溏，面色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。多见于黄疸持续较久，或早产儿，起病缓， 治法 温中化湿，益气健脾。 方药 茵陈理中汤加味。 茵陈化湿利胆、退黄，干姜温中祛寒，党参、茯苓、白术、甘草健

15、脾益气化湿。,加减：湿重呕吐加陈皮、半夏、薏苡仁、泽泻；寒重肢体不温加附子、吴茱萸、桂枝；大便溏加白术、山药；食少纳呆加砂仁、神曲；肝脾肿大，脉络瘀阻加三棱、莪术、紫丹参。,三、气滞瘀积 证候 面目皮肤发黄，颜色逐渐加深而晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血、唇色暗红，舌见斑点，苔黄，指纹青紫。临床以阴黄多见，瘀积痞块，黄色深而暗为其特征。 治法 化瘀消积。 方药 血府逐瘀汤加减,柴胡、枳壳、桔梗、甘草调理气机，疏通肝胆之郁；当归、桃仁、川芎、赤芍、红花、牛膝、生地理气活血，使胆汁得以循经输化。 加减：小便黄短，大便干结加茵陈、山栀、大黄；黄疸日久加金钱草、莪术；纳差加

16、焦山楂、炒谷芽；大便清塘加党参、白术、山药补气健脾。,四、胎黄动风 证候 面目黄、身黄如金，且逐渐加重，泪水、尿液也黄如橘色，神萎嗜睡，阵阵尖叫，口角抽动或全身抽搐，指纹青紫。以抽搐、面目皮肤深黄为特点。少数患儿在短期内可出现黄疸脱证之濒危证候。 治法 利湿退黄，平肝熄风。 方药 羚角钩藤汤加减,西医处理,病因治疗 1 胆红素脑病时，患儿可出现尖叫、呼吸暂停或呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等，应及时给予吸氧、镇静、止痉药物。 2 溶血性黄疸：产前处理；新生儿采用换血疗法、光照疗法、使用酶诱导剂、输血浆或白蛋白等。 3 新生儿肝炎重症者，给予抗感染、激素等治疗。 4 胆道畸形、闭锁者手术治疗。 5 肝细胞性黄疸：保肝、利胆药物。,其他治疗 1、纠正酸中毒和补充葡萄糖，有利于胆红素运送和肝内结合。 2、直接胆红素增高，黄疸持续时间长者，给予补充脂溶性维生素A、D、E、K,