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1、医疗和护理文件记录,护理系 杨莉莉,课堂目标,掌握医疗文件的书写原则 掌握体温单的正确的绘制方法 掌握医嘱的种类及其正确处理方法 熟悉液体出入量、重症记录单、病室报告的正确书写方法 了解出入院病历的排列顺序,医疗文件,对病人治疗护理措施及病情观察过程的记录 第一手的原始文字的记载 客观反映病情变化 为制定恰当的治疗和护理计划提供指导 属合法文件，可作诉讼案件和调查的证据,医疗文件包括,体温单 医嘱本 治疗单 治疗记录单,液体出入量记录单 重症记录单 病室报告（即交班报告）,记录的意义,沟通：医护、护护 评估：了解病情、确定护理问题 研究：科研的重要资料，尤其是回顾性研究 教学：理论在实践中的具
2、体应用 考核：护理管理的信息资料 法律依据：医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据,医疗和护理文件的记录和管理,记录的原则,及时：讲究“时效性”,不拖延、不提早、不漏记 准确：如实记录 完整: 项目齐全 简要：简明扼要、言简意赅 清晰：完整、清洁、不可随意涂改,医疗和护理文件的记录和管理,管理的要求,按规定放置 保持整洁、完整 病人及家属不得随意翻阅，擅自带离病区 保存期限： 体温单，医嘱单，重症记录单，长期保管 交班报告本保存一年，医嘱本保存2年。,医疗和护理文件的记录和管理,病历排列顺序,住院期间病历排列顺序 体温单（按时间先后倒排） 治疗记录单（按时间先后倒排） 入院记录 病史及体格
3、检查 病程记录（手术、分娩记录单等) 会诊记录 各种检验和检查报告 重症记录单 住院病案首页,出院（转院、死亡）后病历排列顺序 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检验及检查报告单 重症记录单 治疗记录单（按时间先后顺排） 体温单,医疗和护理文件的记录和管理,体温单的绘制,体温单的绘制,眉 栏,用蓝钢笔填写 入院日期年、月、日齐全；中间短横线相连,体温单的绘制,眉 栏,日期：蓝钢笔 首页:首日年月日齐全中间短横线相连后六日只写日遇新月则写月日遇新年则写年月日1月不可写作元月 非首页:第一日只写月日其余同前,体温单的绘制,40-42之间区域：红钢笔,入院、出院、
4、分娩、手术、转科、死亡 顶格竖写，一格一字 （ “点”字在41以下首格）,体温单的绘制,40-35之间区域：红蓝铅笔,体温曲线： 口温为蓝“”，腋温为蓝“”，肛温为蓝“”； 不压纵线，蓝线相连两次相同以蓝线相连物理降温：同一纵格红圈表示,并与降温前体温 以红虚线相连,体温单的绘制,脉搏曲线：,红点表示 不压纵线红线相连两次相同仍以红线相连 与体温占同一位置：蓝叉外套红圈两次均相同：连线上蓝下红 脉搏短绌时，心率以红“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔划斜线填满。,体温单的绘制,心率曲线,红圈“”,体温单的绘制,35以下区域：红钢笔,体温不升：35线顶格写体温不升 请假外出：35
5、线顶格写请假或归院,体温单的绘制,体温单的绘制,底栏（34以下区域）的填写方法,呼吸 大便次数 尿量 输入液量 痰量 血压 身高、体重 手术生产日期,体温单的绘制,呼吸,用红铅笔填写 前后两次数值，上下交错,大便次数,用红铅笔表示，次数填在后一格，每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。 未解大便，记“0” 大便失禁以“”表示 灌肠符号以“E”表示 假肛以“”表示 举例说明：0/E， 1/E，12/E，4/2E,体温单的绘制,尿量,记录24小时的总量 后一格，用红钢笔 不写单位，默认单位为ml 小便失禁以“”表示 导尿以“C”表示,体温单的绘制,输入液量,用红钢笔填写， 后一格， 不写单位，
6、默认单位ml。,体温单的绘制,痰量,用红钢笔填写 后一格 不写单位，默认单位ml.,体温单的绘制,血压,用红钢笔填写 前一格 不写单位，默认单位为mmHg 连测的 上午填前一格，下午填后一格 术前血压写在前一格，术后血压写在后一格,体温单的绘制,身高、体重,用红钢笔填写， 身高填在前一格，不写单位，默认单位cm 体重填在后一格，不写单位，默认单位kg 病情危重不宜测体重者在体重栏内用红钢笔写“平车”。,体温单的绘制,手术生产日期,用红钢笔填写 填在后一格 手术次日为术后第一日 填至出院 第二次手术时， 书写格式为：第二次手术日期/第一次手术日期。,体温单的绘制,页码,用红钢笔逐页填写,根据病例绘制体温单,病 例,体温单的绘制,
