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1、局部麻醉药,分类,酯类局麻药：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、可卡因和丁卡因 酰胺类局麻药：如利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因和依替杜卡因,临床分类,依据临床上局麻药作用时效的长短进行分类： 短效局麻药：普鲁卡因和氯普鲁卡因。 中效局麻药：利多卡因、甲哌卡因和丙胺卡因。 长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因和依替卡因。,局部麻醉作用：对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。,浓度,痛觉,冷热,触觉,深部感觉,运动,普鲁卡因,它的局麻时效短，一般仅能维持4560分钟；扩散和穿透力都较差。表面局麻的效能差。由于小剂量对中枢神经表现为
2、抑制状态，呈思睡和对痛觉迟钝，所以可与静脉全麻药、吸入全麻药或麻醉性镇痛药合用，施行普鲁卡因静脉复合或静脉复合全麻。 它与琥珀胆碱作用于相同的酶，故普鲁卡因与琥珀胆碱复合静脉点滴时，可延长琥珀胆碱的肌松作用。,丁卡因,它是一种长效局麻药，起效时间需1015分钟，时效可达3小时以上。丁卡因的麻醉效能为普鲁卡因的10倍，毒性也为普鲁卡因的10倍，而其水解速度较普鲁卡因慢2/3。 用法与剂量：眼科常以1%等渗液作角膜表面麻醉，鼻腔粘膜和气管表面麻醉常用2%溶液。,氯普鲁卡因,氯普鲁卡因与普鲁卡因相似。在血内水解的速度较普鲁卡因快4倍，故毒性低，时效短，只需612分钟，时效为3060分钟，依据其用药量
3、而定。 用法于剂量：盐酸氯普鲁卡因不适于表面麻醉。1%溶液可用于局部浸润麻醉，一次最大剂量800mg，加用肾上腺素后则时效可达30分钟；2%3%溶液适用于硬膜外阻滞和其它神经阻滞，具有代谢快，胎儿、新生儿血内浓度低的优点，适用于产科麻醉,利多卡因,利多卡因为中效局麻药。具有起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用的特点。其毒性随药物浓度而增加，除了用于麻醉的目的外，可以静脉注射或静脉滴注利多卡因，以治疗室性心律失常。,利多卡因,用法与剂量： 口咽及气管表面麻醉可用4%溶液（幼儿则用2%溶液），用量不超过200mg，起效时间为5分钟，时效约可维持1530分钟。 0.5%1.0%溶液用于局部浸
4、润麻醉，时效可达60120分钟，依其是否加用肾上腺素而定。 神经阻滞则用1%1.5%溶液，起效约需1020分钟，其时效可维持120240分钟。,利多卡因,硬膜外用1%2%溶液，出现镇痛作用约需5.01.0分钟，达到完善的节段扩散约需16.22.6分钟，时效为90120分钟。 神经阻滞和硬膜外阻滞，成人一次用量为400mg,加用肾上腺素时极量可达500mg。 由于阻滞的范围不易调节，一般并不常用于蛛网膜下腔阻滞。,布比卡因,布比卡因的镇痛作用时间比利多卡因、甲哌卡因长23倍，临床常用浓度为0.25%0.75%溶液，成人安全剂量为150mg，极量为225mg。胎儿/母血的浓度比率为0.300.44
5、，故对产妇的应用较为安全，对新生儿无明显的抑制。布比卡因适用于神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞。,布比卡因,用法与剂量：0.25%0.5%溶液适用于神经阻滞；若用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞差，加肾上腺素则适于术后镇痛。0.5%等渗溶液可用于硬膜外阻滞，但对腹部手术的肌松不够满意，起效时间为18分钟，时效可达400分钟。0.75%溶液用于硬膜外阻滞，其起效时间可缩短，且运动神经阻滞更趋于完善，适用于外科大手术。0.125%溶液适用于分娩时镇痛或术后镇痛，对运动的阻滞较轻。,罗哌卡因,其化学结构于布比卡因很相似，对心脏兴奋和传导抑制均弱于布比卡因。临床上1.0%罗哌卡因与0.75%布比卡因
6、在起效时间和运动时间阻滞的时效没有显著差异。,罗哌卡因,用法与剂量：适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，常用浓度为0.5%1.0%溶液， 0.5%溶液适用于产科阻滞或镇痛，可避免运动神经的阻滞。起效时间515分钟，感觉时间阻滞可大46小时。,制剂及用法,1 盐酸利多卡因2%用于各种神经阻滞和表面麻醉，治疗室性心率失常，4%用于表面麻醉。极量400mg 2 布比卡因：0.75%用于神经阻滞，椎管内麻醉。极量150mg 3 罗哌卡因：1%用于神经阻滞，椎管内麻醉。极量150mg,毒性反应,中枢神经系统和心血管系统毒性。原因是血液中局麻药的浓度过高。毒性反应发生的主要原因是单位时间内误用了超剂量或将过量的局
7、麻药直接注入血管。,局麻药中毒,临床表现,早期：口唇发麻、耳鸣、精神状态改变，如：眩晕、嗜睡、多语、烦躁 中期：恶心、呕吐、头痛、视物模糊、颜面肌震颤 晚期：全身肌痉挛、抽搐、意识消失,C N S,早期症状不典型 分期无明显界限,局麻药中毒,临床表现,循环系统,早期：面色潮红、BP、HR 晚期：面色苍白、BP、心律失常甚至停跳,呼吸系统,早期：胸闷、气急、呼吸困难 晚期：呼吸抑制、惊厥、紫绀呼吸停止,局麻药中毒,预 防,根据病情和患者掌握安全剂量 加用肾上腺素 严格正规操作 警惕前驱症状，及时停止注药 仅苯二氮卓类有保护和预防作用,局麻药中毒,治 疗,惊厥时间多不超过 1 min,其他不良反应
8、,高敏反应：指病人接受小量麻醉药可突然发生晕厥，呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应的先兆，一般归因于个体差异。 特异质反应：指病人接受及小剂量的局麻药即可引起严重毒性反应，及其罕见，可能于遗传相关，与变态反应不同的 是没有致敏过程。 变态反应：属于抗原抗体反应，轻者可见皮肤斑疹和血管性水肿，重者为呼吸道粘膜水肿，支气管痉挛，呼吸困难，肺水肿，循环衰竭，危及生命 局部组织损伤：正常情况下及少见。原有神经系统疾病，脊髓外伤或炎症等。神经细胞对麻醉药比较敏感，容易诱发或加重神经并发症。,神 经 阻 滞 麻 醉,注意事项,盲探性操作，要求病人清醒合作。 熟悉解剖定位的标志。 采用简便、安全和易于成功的穿刺
9、径路 操作力求准确、轻巧 B超引导下更精确,由C1C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 C4神经后根均为感觉神经纤维 浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支： 枕小N 耳大N 颈横N 锁骨上N 颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中,颈丛解剖,颈丛阻滞,组成：C1C4前支,C1:运动为主,C2C4:感觉神经,颈丛阻滞,颈浅丛的分布,颈丛阻滞,浅丛的 “披肩样” 分布,深丛：分布于颈前和颈侧方的深层组织,颈丛阻滞,颈丛阻滞,颈丛阻滞,颈深丛阻滞,进针偏内、偏后、偏深,误入血管或吸收过多,胸闷、呼吸困难、缺氧 CO2蓄积 吸氧 人工辅助通气,臂丛神经阻滞,臂丛的神经支配,C5T1 部
10、分C4 部分T2,臂丛的神经走行,常用臂丛神经阻滞法,肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法腋路阻滞法,肌间沟法,体位：去枕平卧头偏向对侧手臂贴体旁 标志：出现异感触到横突定位可靠 2030ml,优 点,易于掌握 小容量可阻滞肩部和上肢 气胸的发生率较低 临床最常用,缺 点,锁骨上法,定位：锁骨中点锁骨上11.5cm 操作：向内、向后触及第一肋骨寻找异感 优点：定位简单 缺点：,缺点：气胸发生率高 临床已少用,腋路法,体位：平卧、头偏对侧上肢外展90O屈肘90O手背贴床呈“举手礼”状 定位：腋动脉搏动最高点,腋路法,与动脉呈20O，刺向腋窝方向,成功标志：有落空感穿刺针摆动梭性扩散 注药：3035ml,腋路法,定位可靠、简便 不引起气胸 不阻滞膈N.、迷走N.等 不会出现高位硬膜外或全脊麻,缺 点,局麻药中毒发生率高 不能阻滞肌皮神经和肋间臂神经，不适合肘部以上的手术,臂丛阻滞常见并发症,气胸 出血或血肿 局麻药中毒 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 高位硬膜外或全脊麻,
