T波改变的临床意义

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1、T波改变的临床意义,三亚市人民医院心内科 王天松,一、正常心电图 二、心电图T波形成的机制 三、T波改变及临床意义 四、正常T波变异,正常心电图,正常T波,aVR导联应倒置； I、II、V4V6导联必需正向并大于1/10R； aVF、V3导联以R波为主时也应正向； III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置； 右侧胸导联正向后,其左侧导联不能低平、双向及倒置。且T波升支缓慢，降支陡峭。,一、正常心电图 二、心电图T波形成的机制 三、T波改变及临床意义 四、正常T波变异,心电图T波形成的机制,目前关于T波形成机制主要有两种观点：心室跨壁复极离散心室整体复极离散 。,心电图T波形成的机

2、制,心室跨壁复极离散理论为研究跨壁复极离散度（TDR）和T波形成之间关系，有人将一块狗楔形左心室壁离体灌流,用浮置细胞内电极分别插入三类细胞中，同时记录三类细胞动作电位和这块心室壁心电图，发现心室肌复极时，中层心肌M细胞与其两侧心内膜和心外膜心肌细胞之间存在复极差异，心外膜心肌细胞最先复极，它与中层心肌间产生电流（M-Epi），随后心内膜心肌细胞开始复极，与中层心肌间产生与M-Epi方向相反的电流（Endo-M）。复极初M-Epi幅度大于Endo-M，形成T波升支，心外膜心肌复极终点与T波顶点（Tpeak）对应；心内膜心肌复极时，Endo-M幅度逐渐增大并超过M-Epi，从而形成T波降支；M细

3、胞最晚复极，时间最长，其复极终点与T波终点(Tend)对应；通过药物干预各层细胞动作电位时程和幅度，进步证实了上述规律，进而认为T波形成机制主要依赖跨壁复极离散。,1 Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the normal T wave and the electrocardiographic manifestations of the long QT syndrome.Cir,1998,98:1928-1936. 2许 蓓,胡 申 江. T波 电 交 替 现 象 的 临 床 意 义.心 电 学 杂志,2007,26:255-259.,心电图

4、T波形成的机制,心室整体复极离散理论Opthof等进行了狗的在体研究，记录了整体心室内、外膜复极特点、心室壁内电位和T波变化的干预起搏刺激心室电重构。发现心室跨壁复极离散远小于心室整体复极离散，而整体复极离散度与Tp-Te相近。在心室电重构后，跨壁复极离散度增加，但Tp-Te间期无明显变化，提示Tp-Te间期可能更多反映心室整体离散,T波的形成更多的与心室整体离散相关，尤其是左右心室间的复极离散。,Opthof T, Coronel R, Wilms-Schopman FJG, et al. Dispersion of repol- arization in canine ventricle

5、and the electrocardiographic T wave: Tpeinterval does not reflect transmural dispersion. Heart Rhythm,2007, 4:341-348.,一、正常心电图 二、心电图T波形成的机制 三、T波改变及临床意义 四、正常T波变异,T波改变分类和临床意义,原发性T波改变 继发性T波改变 电张调整性T波改变,原发性T波改变,即心室除极顺序无异常改变，而因心室肌本身复极异常所致。临床以T波低平、倒置，T波增高较为常见，T波双峰、电交替和Tp-Te延长等近年来已引起临床关注。 心脏疾病、心外病变、药物影响、电解

6、质紊乱、生理因素及正常,原发性T波改变,（1）T波低平、倒置 （2）T波高耸 （3）T波双峰 （4）T波电交替,原发性T波改变,（1）T波低平、倒置心内疾病：慢性冠脉供血不足典型倒置T波呈“冠状T波”，即窄基底双肢对称、幅值较深图形，多在短时间内有动态变化；重度心室肥大：可因心室肌细胞肥厚、耗氧量增加、冠脉储备能力降低等引起显著ST-T改变（ST段压低0.15 mV，T波倒置呈“冠状T波”）；心肌病：扩张性心肌病T波改变多见于左胸前导联，致心律失常型右室心肌病多为V1-V3导联T波倒置。,9/12/2018,冠状T波：一般见于急性心肌梗死演变过程中。表现为顶尖窄、两肢对称的倒置T波，电压一般在

7、0.5mV以上。本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图。,9/12/2018,巨大倒置T波：本图为急性外伤性心肌梗死第9、13天时记录图。第13天图V2-V5导联T波深度倒置，呈顶尖、两肢对称，其中V3、V4导联倒置深度达1.8 2.0 mV，符合冠状T波诊断标准。,期前收缩后窦性T波倒置 正常心搏U波明显,早搏第一窦T倒有U波参与 心动周期缩短使心肌复极不均一性 心肌损害或心肌缺血 本例为心肌炎患儿,但多见成人器质性心脏病患者,原发性T波改变,（1）T波低平、倒置心外病变，颅内疾病、急腹症、内分泌疾病等均可引起T波倒置，无特异性，T波改变随心外病变控制而恢复，鉴别诊断需结合临床。药物，以洋地黄

8、中毒最常见，T波呈鱼钩样改变；酚噻嗪、奎尼丁等抗心律失常药引起T波改变常伴QT间期延长；冠脉造影注入造影剂46 s后可一过性T波倒置，明确用药情况是鉴别关键。,Niagara瀑布样T波特征和临床意义,T 波开口部异常宽大 T波深而倒置： T 波畸形：前肢常与ST 段融合，T 波底部呈钝圆形，后肢与U 波融合 伴U 波振幅0.15mV, T 波演变可伴发快速室性心律失常 伴QTc 延长20%以上，最长可达0.70.95s； 一般不伴ST 段偏移，无病理性Q 波,各种颅脑病变 传导系病变引起阿斯综合征及严重脑缺血之后 伴交感神经过度兴奋的疾病：各种急腹症、神经外科术后或肺栓塞等 NiagaraT

9、波常能引发恶性室性心律失常，是心脏性猝死的预警性心电图表现之一,洋地黄影响：ST-T呈鱼钩样改变,原发性T波改变,（1）T波低平、倒置电解质紊乱：最常见于低钾血症，表现为T波低平或倒置，U波增高(0.1 mv)，QT、U间期延长，ST段下移0.05 mV，需结合临床和血钾化验。,原发性T波改变,（1）T波低平、倒置 （2）T波高耸 （3）T波双峰 （4）T波电交替,原发性T波改变,（2）T波高耸急性心内膜下心肌缺血和急性心肌梗死超急期（缺血性T波），T波高耸具定位性，与心前区疼痛同时出现，有动态演变；,9/12/2018,急性心肌梗死的巨大正向T波：本图为急性下壁心肌 梗死当天记录心电图，V2

10、-V4导联T波高达1.4-1.9mV。急 性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升 高，从而出现类似高钾T波。,原发性T波改变,（2）T波高耸高钾血症时T波高耸呈帐篷状，有高钾临床和化验资料；,原发性T波改变,（2）T波高耸 急性心包炎，仅在早期，多数导联出现暂时T波增高，伴ST段凹面向上抬高，有心包炎症状和体征； 急性心包积血时急性心肌梗死中(特别是采用抗凝治疗者)，突然出现T波增高应想到急性心包积血可能；,原发性T波改变,急性心包炎高耸T波 除aVR、V1 导联外各导联ST 均凹面向上抬高 aVFV2-6T波高尖,T波振幅同导联的R 波,原发性T波改变,（2）T波高耸脑血管意外可

11、出现T波增高、增宽、QT延长，形成巨大T波；左室舒张期负荷过重TV5、V6相对增高，伴左胸前导联R波增高早期复极综合征时T波高耸以、aVF、V3V5为著，伴ST段轻度抬高(可见J波)，长期无动态变化，运动可转为正常，常见于青、中年，可能与迷走神经张力增高有关。,9/12/2018,巨大T波：本图诊断早期复极综合征。V4、V5导联T波电压高达2.43.1 mV。T波升支缓慢，降支陡峭。,原发性T波改变,（1）T波低平、倒置 （2）T波高耸 （3）T波双峰 （4）T波电交替,原发性T波改变,（2）T波双峰在儿童和青年，右胸前导联T波双峰，多属生理现象；甲亢、酒精中毒、长期服用酚噻嗪患者，可能与交感

12、神经张力改变影响心室复极有关； 老年人左心前导联T波双峰时常见心肌缺血、左室肥大、心力衰竭等病理情况；长QT综合征及Brugada综合征中可见T波双峰。,原发性T波改变,T波双峰 左右心室复极不一致 前峰左室复极，后峰右室复极,原发性T波改变,（1）T波低平、倒置 （2）T波高耸 （3）T波双峰 （4）T波电交替,原发性T波改变,（4）T波电交替T - Wave Alternans (TWA)是指在规整心律时，体表心电图上T波形态、极性和 振幅的逐搏交替变化。（有TWA者死亡率64%） TWA现象常见于 急性心肌缺血Q-T延长综合征儿茶酚胺释放过多严重电解质紊乱,TWA的临床意义,1、TWA是

13、预测恶性心律失常和猝死的独立指标 2、作为急性心肌梗死危险分层的指标 3、作为非缺血性心脏病患者发生恶性心律失常和猝死的预测指标 4、作为电解质紊乱致恶性心律失常发生的预测指标 5、抗心律失常药物疗效的评定 6、遴选ICD植入病例,T波改变分类和临床意义,原发性T波改变 继发性T波改变 电张调整性T波 改变,继发性T波改变指因心室除极顺序异常引起的复极改变，T波改变与心室除极顺序异常(QRS改变)相伴同，心室除极顺序一旦转为正常，继发性T波改变随即消失，本身无特殊临床意义。 心电图表现：仅出现在心室除极顺序异常时（如室内传导阻滞、预激综合征、室性异位搏动、心室起搏等），心室除极一旦转为正常，T

14、波改变立即消失； T波方向与心室异常除极向量相反；程度与心室异常除极程度相关；形态：双肢不对称。如T波变为双支对称，或程度与除极异常程度不相称，或呈同向改变，应想到并有原发改变，应结合临床进步分析。,继发性T波改变,继发性T波改变：预激综合症,T波改变分类和临床意义,原发性T波改变 继发性T波改变 电张调整性T波改变,电张调整性T波改变,电张调整性T波改变是心室除极顺序异常引起的又一种T波改变。表现为在心室除极顺序异常转为正常后一段时间内T波呈与异常除极时QRS主波同相的改变。 心室除极顺序改变可引起两种使心室复极顺序相反的改变：一种是继发性T波改变，另一种是电张调整性T波（EMT）改变。前者

15、是除极顺序异常直接引起，与除极异常伴同；后者是心脏为适应异常激动顺序，通过电张调整作用逐渐形成，使T波方向和异常除极方向趋于一致的改变。但心室除极顺序异常时，前者常掩盖后者，只表现为继发性T波改变的特征，而当心室除极异常消失，继发性T波改变随即消失，电张调整作用持续存在，得以表现,电张调整性T波改变,心电图特点：T波改变仅一时性出现在心室除极异常转为正常后的一段时间内（记忆现象），可持续数小时至数周均能自行恢复,其持续的时间与心室异常除极持续时间密切相关； T波改变的方向与异常除极时的QRS主波方向一致(电张调整作用)；其形成和程度与异常除极心搏总数有关(累积作用)。,电张调整性T波改变,电张

16、调整性T波改变,电张调整性T波是心室除极异常时电张调整作用的“记忆”表现，由于QRS正常时，T波明显倒置，易误认为原发性T波改变。 下列几点有助电张调整性T波的诊断： T波倒置仅一过性出现在除极异常转为正常后一段时间内，且仅出现在除极异常时主波向下的导联；无ST段改变； 临床无器质性心脏病证据，冠状动脉造影正常。,一、正常心电图 二、心电图T波形成的机制 三、T波改变及临床意义 四、正常T波变异,正常T波变异,除各种病理因素所引起的 T 波改变外，在正常情况下 T 波也存在某些变异。,1.体位因素引起T波变异 2.电极位置引起的T波变异 3.年龄和性别因素引起的 T 波变异 4.过度换气引起的T波变异 5.运动和运动员T波变异,正常T波变异 体位因素引起T波变异,T波的形态和方向取决于T向量环在各导联轴上的投影，体位改变使得心脏在胸腔内空间位置发生改变，随之T向量环在各导联轴上的投影也将发生改变。早在上世纪 40 年代，国外就有关于体位引起T波形态改变的研究，并指出体位可使导联T波倒置。2000年后又有这方面的研究报道，指出体位性T波改变是最常见的一种T波变异，尤其是直立位时，常发生、和 aVF 导联 T 波低平或倒置。因此在解读心电图时应关注记录心电图时的体位。,