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1、“三钳定位“混合痔剥扎术 附病例报告,ybhzys,引言,遇到混合痔，对于接触肛门疾病手术时间不长的医生来说，似乎无从下手。不知道如何设计切口，如何保留皮肤和粘膜桥，如何把握剥扎的高度和范围。希望从下面病例的介绍，帮助大家了解这方面的一些技巧和方法。,病例介绍,患者刘某，男，29岁 肛门肿物脱出伴疼痛反复发作3年，加重3天，无大便带血现象。 专科检查：如图示。,图1,麻醉方式,局麻（参考论坛相关视频） 麻醉并扩肛前后的比较 对于这类痔疮，猛一看肿起一圈，似乎无法下手；先别急，打好麻醉，适当扩肛复位，界线就出来了，问题就变得简单了。,图2：麻醉前,图3：麻醉后,认识：齿线、放射线、反折点（一）,
2、反折点：在放射线上，外痔远端与正常皮肤交界点,放射线：内外痔中轴。,齿线：内外痔分界线。,图4,齿线,反折点,放射线,1.做混合痔时，要以内痔为中心，由内向外确定外痔切口； 2.在齿线处偏内痔侧上第一把组织钳（图5及图4标红线段处），沿放射线上第二把组织钳（图5及图4标绿线段处），在同方向，外痔与正常皮肤交接点即反折点，上第三把弯钳（图5及图4标蓝点处）。牵起后，三个钳子应在以内痔为中心的同一放射线上（图6）。 3.所谓放射线实际就是混合痔隆起的中轴，注意无论是在夹持齿线还是外痔皮肤尽量少夹，目的只是为了有个切口，进行更深层次解剖。,图5,图6,认识：齿线、放射线、反折点（二）,手术步骤（一）
3、,1.先在反折点剪一小切口（图7），交替着沿着钳子从两侧将皮肤剪开（图8）； 2.上界剪到哪？许多爱友，不知如何把握。多数文章说超过齿线0.5cm。我们以此为准，第一把组织钳夹在齿线内痔侧，组织钳头宽度有0.5cm左右，切口超过它就行了。 3.避免两个错误：首先不要跟着外痔隆起剪，越剪越多，皮肤桥保留的越来越少，就沿着钳子方向剪，不容易剪偏；另外不是提起钳子，将外痔剪除，而是两侧交替对称的将皮肤剪开，配合钝性分离（图9），借助自然间隙将外痔皮下团块与下层组织分离。,图7,图8,图9,手术步骤（二）,图10,图11,图12,1.将三把钳子提起，在其下上弯钳夹持内痔部分基底。注意：首先一开始用组织
4、钳夹齿线时组织，不要夹太多，因为后面还要在下面再上钳子夹内痔基底结扎，这样可能扎不了2个痔疮肛门就紧了；（图10） 2.结扎时要贴着钳子 打结，收紧过程中慢慢松弯钳，最终将弯钳撤掉。避免打结不松钳子，不但要把钳扣打开，还要慢慢将钳子张开甚至撤走，否则打不紧，以后痔核不脱落，拆线。（图11） 3.剪去多余组织，留残端约0.5cm。一定要直视下操作，剪得要均匀，不能一边多一边少，造成线结滑脱，甚者引起原发性出血。（图12）,手术步骤（三）,潜行剥离皮下静脉团和血栓。可以从两侧切口相对潜行分离，尽量不要剪切口皮肤，可将皮下静脉团清干净后，确实看切口皮肤多余再适当修剪.。,图13,录像演示,请打开文件夹中的视频观看。,术后表现,术后2天排便后,小结,1.所谓“三钳定位”法做混合痔，目的在于让大家清楚痔疮手术要点在哪里，不迷失方向，不失去重点。慢慢熟练以后，心中有数了，也没必要这么死板，但原则是不变的。2.积极总结经验和教训。从做单个痔疮，到做环痔；从做环痔需要松解括约肌到不需要松括约肌；从做过手术水肿多、疼痛重到水肿少、疼痛轻等等，多学习，多思考，要求自己高一点，进步也就快一点。,
