哮喘的病因、触发因素

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1、1,哮喘的病因、触发因素 及早期预防,烟台毓璜顶医院变态反应科 唐宁波,讲座之一,2,目前，随着经济发展、社会的进步，感染性疾病越来越少，非感染性疾病(尤其是变态反应性疾病)越来越多。,3,什么是变态反应学？变态反应是一类不正常的免疫反应，免疫反应可表现为反应过强或反应过弱。习惯把反应过弱称为免疫缺陷病，免疫功能过强的反应是变态反应性疾病。,4,变态反应疾病包括：食物变态反应（口疮、肠激惹综合症、乳糜泻、牛乳敏感性胃肠病、嗜酸性细胞胃肠炎、偏头疼、遗尿等）、嗜酸性细胞相关的疾病（变应性鼻炎、花粉症、支气管哮喘包括咳嗽变异性哮喘、阿斯匹林诱发的哮喘、运动性哮喘等。）皮肤变态反应（皮炎、荨麻疹、血

2、管神经性水肿、湿疹等）药物变态反应等等。首先我们还是以看哮喘为主。以后将逐步完善各项工作。,5,过敏性疾病的进展过程,遗传因素,特异性湿疹,胃肠疾患,过敏性鼻炎,过敏性哮喘,慢性/复发性骨质炎,6,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。 世界范围哮喘发病率平均每10年增加50% 。 我国儿童哮喘发病率1990年约1.5，有逐年增加的趋势 ,2000年升至近3， 全世界哮喘患者1-2.5亿,如按1-2%计算,我国有1500- 3000万,儿童有600万。 由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因,WHO, Bro

3、nchial Asthma Fact Sheet 2000 GINA, Guidelines 1998,7,我国1990年和2000年 不同地区0-14岁城市儿童哮喘患病率比较,(选自陈育智教授分别在1990年和2000年在全国不同地区所做的儿童哮喘流调结果报告),8,支气管哮喘简称哮喘，它是当今世威胁民众健康的最常见的慢性肺部疾患，它可影响所有年龄的人，目前全球至少已有1.5亿患者给家庭和社会都带来沉重的负担。幸运的是科学的发展增进了我们对哮喘的了解，并有能力管理和控制它。改变了过去“外不治癣内不治喘” ，治病不治喘，治喘就丢脸的状态。目前哮喘是一个可防可控的疾病。希望通过我们的学习，使大家

4、对哮喘能有一个基本的认识，并树立起战胜哮喘的信心。,9,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘发病率世界地图,10,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘病死率世界地图,36.7,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,12,由于哮喘和 束手无策的医生 而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,13,邓丽君 19531995 因哮喘急性发作 病逝泰国,14,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患病率差异大：新西兰:11%

5、欧洲 :13.5%太平洋岛屿:65%中国:1%-4%,普遍规律：城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约 3,000万全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上,15,哮喘所导致的经济损失,直接医疗花费住院花费加强护理急诊初诊治疗药费,间接花费社会保险工作量损失上学损失个人/家庭/社会损失,16,哮喘是什么?,哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，患者的支气管因过敏性炎症而变得肿胀及狭窄令呼吸不顺畅.这种慢性疾患可持续很长一段时间，并持续在哮喘的每一个时期。哮喘是不能被根治的，却能被控制。,17,哮喘的危害有多大？,哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命 生长发育障碍 阻塞性肺疾患COPD和慢性肺

6、心病,18,哮喘的危害有多大？,误工误学 影响患儿的心理发育,19,发病原因,发病原因不十分明确:多与 遗传、免疫、神经、精神因素、过敏原等、目前还有一个卫生假说。,20,21,病因：哮喘是一种过敏性疾病 过敏性疾病是怎么产生的呢？,遗传(患者本人的过敏素质)环境因素（过敏原的接触）触发因素（病毒、支原体感染等）,22,哮喘可以发生在任何年龄，特别是儿童气道狭窄受刺激后容易发生哮喘，有过敏性体质的人以及有遗传倾向的人更容易发生哮喘。（据统计学表明；双亲有哮喘的发病率占60%，单亲者占20%，均无哮喘者占6%）。有的父母虽没有哮喘，但他们可能有其它过敏性疾病，如皮肤过敏或过敏性鼻炎等，这些过敏性

7、倾向也会传给下一代，使他们较易有哮喘病。病人有特异性过敏体质，接触相应的过敏原可诱发哮喘。,过敏性疾病的遗传因素,23,诱发哮喘的环境因素 过敏原的接触,显微镜下的尘埃螨,包括室内室外的变应原,24,常见的过敏原尘螨,25,常见的过敏原花粉、霉菌,26,常见的过敏原宠物、蟑螂等,27,常见的过敏原烟雾、杀虫剂、特殊气味等,28,其他： 还有厂矿的增多空气污染、 汽车的增多、尾气排放、 养花草 养宠物 煤气、油烟味 各种化妆品的特殊香味等,29,感染：上呼吸道感染及细支气管炎， 气候变化及环境污染：工业性刺激物及生活刺激物 食物及食物添加剂、化学品或药物：解热镇痛药、非类固醇性抗炎药、亚硫酸盐、

8、肾上腺拮抗剂， 心血管病， 运动、情绪因素， 职业致敏物质 还有特发性（也称为内源性）。,3、触发因素非过敏性因素,30,1、倾向因素：特应性及遗传性：特应性疾病可发生在家族中，特应性可被定义为机体在与环境变应原接触过程中反应性地产生异常量的IgE抗体的体质。特应性可用总血清IgE或特异性IgE的增高来证实，更简单的方法是使用一组标准化的对不同地带的变应原对皮肤进行点刺试验。高血清IgE似乎与多基因的常染色体遗传有关，而特异性IgE反应则受不同因素的调控。特应性可能是通过多基因以一种复杂方式进行遗传的。性别：儿童期男性多于女性，与男孩的气道狭窄和气道的高紧张性有关，10岁以后这种性别差异就消失

9、了。研究表明，当特异性因素被进一步纠正以后，发现哮喘无性别差异。,31,2、致病因素：室内变应原：室尘螨、动物变应原、蟑螂变应原、真菌。室外变应原：（花粉、真菌）。 3、促成因素：呼吸道感染，低出生体重，膳食，空气污染，吸烟（被动吸烟、主动吸烟。） 4、其他引起哮喘发作的因素：阿司匹林类药物，职业性致敏物质等，还有鼻炎、鼻息肉和鼻窦炎有时也与哮喘有关，而且针对某一种疾病的治疗通常会改善哮喘的病情,32,50-70年代对哮喘的认识 气道平滑肌痉挛,平滑肌收缩,治疗策略 支气管扩张剂解痉为主,以往是痉挛学说,33,80-90年代初对哮喘本质的认识 是炎症学说气道慢性炎症,上皮脱落，受损,炎症，水肿

10、,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,治疗策略 发作期快速缓解：解痉加抗炎 短效2受体激动剂 快速缓解症状 缓解期长期控制 吸入激素长期抗炎 提倡高剂量,34,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,35,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主,36,哮喘中使用吸入糖皮质激素(ICS)的使用现状报告,在美国 ，86%

11、的中度哮喘患者长期吸入皮质激素,37,得了哮喘应怎样防治？,1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议 GINA方案,2002、2005、2006、2007、2008年又做了多次修订。,38,哮喘控制的标准,最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 没有因急诊而去看病或去医院 最低限度的需要缓解药物 体力活动和运动不受限制 肺功能接近正常 最少或没有药物副作用,哮喘指南2003,无夜间症状 无哮喘发作 无日间症状 无需使用缓解药物 无运动受限 肺功能接近正常,哮喘指南2006,39,哮喘管理计划的六个部分,教育患者在哮喘管理中与医生建立合作伙伴关系 通过症状

12、和肺功能测量评价和监测哮喘严重度 避免和控制哮喘的触发因素 建立长期管理的药物治疗计划 建立管理哮喘发作的方案 提供规律性的随访护理,哮喘指南2006,40,哮喘管理的五个部分,建立病人和医生之间的伙伴关系 发现危险因素并减少接触 评估、治疗和监测哮喘 处理哮喘急性发作 特殊类型哮喘的处理,哮喘指南2007,41,建立良好的医患关系,建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施 对病人进行哮喘教育是最基本的环节 哮喘教育必须成为医患关系中的组成部分,42,教育内容,通过长期规范治疗能够有效控制哮喘 避免触发、诱发因素方法 哮喘的本质、发病机制 药物吸入装置及使用方法 自我监测：如何测定

13、、记录、解释哮喘日记内容，症状评分，应用药物，PEF，哮喘控制测试（ACT）,哮喘控制问卷（ACQ）变化,43,教育内容,哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医 哮喘防治药物知识 如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗 心理因素在哮喘发病中的作用,44,教育方式,初诊教育 随访教育和评价 集中教育 自学教育 网络教育(中国哮喘联盟网站) 互助学习 定点教育 调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识,45,哮喘教育是一个长期、持续过程， 需要经常教育，反复强化， 不断更新，持之以恒,46,确定并减少危险因素接触,尽可能避免或减少接触危险因素，预防哮喘发病和症状加重 触发因素

14、包括：过敏原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物 早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成部分,47,避免接触常见变应原和污染物的策略,吸烟：远离香烟 药物、食物和添加剂：如果知道这些东西可能引起哮喘症状，避免接触 职业性致敏物：减少，最好能够避免接触,48,屋尘螨：每周用热水洗涤床单和毯子，用烘干机干燥或在太阳下晒干。枕头和垫子加上密封套。用地板而不用地毯。 带毛动物：使用空气过滤器。 蟑螂：经常彻底清扫房屋。使用杀虫气雾剂，但需确保使用气雾剂时患者不在家中。 室外花粉和霉菌：当花粉和霉菌浓度很高时，关闭门窗。 室内霉菌：降低室内的湿度。经常清洁任何潮湿的地方。

15、,49,GINA2006以哮喘控制 为核心的哮喘管理模式,（哮喘控制六字方针）,50,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗,评估哮喘控制水平,GINA 2006,51,临床评估哮喘的常用工具,哮喘控制问卷 Asthma Control Questionnaire (ACQ) 哮喘控制测试 Asthma Control Test (ACT),52,制定儿童和成人哮喘长期管理的个体化治疗方案,达到控制如果症状已经得到控制、至少还需维持原治疗方案3-6个月；用逐渐逐步减少用药的方法来降级治疗，其目标是减少治疗直到需要最少的药物维持控制.,53,普遍存在的问题,对吸入激素安全性的疑

16、问导致使用剂量不足，减量过早。 对哮喘控制标准的理解及达到控制的艰难性估计不足。 对吸入疗法在哮喘防治中的地位认识不够，对掌握吸入技术较差。 对长期管理教育的重要性认识不够。 需要建立良好的医患关系。,54,治疗中病人不满意的原因 持续接触过敏原 感染 胃食道返流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当（特别是吸入药物）,55,全球哮喘防治指南强调 哮喘必须早治早防，提倡三级预防,一级预防：发病前防止疾病发生的措施（在孕期避免接触可能致敏物质） 二级预防：对于已有初发过敏病变如（婴儿湿疹，过敏性鼻炎）的患者应给予早期吃低敏配方奶粉 ，口服H1 受体拮抗剂抗组胺的药物来防止远端病变（如哮喘）的发生 三级预防：防止疾病加重和发生后遗症，规范化治疗哮喘（有的哮喘患者需改变职业，更换居住地，如螨过敏患者迁居高寒地带）,56,采用一级预防方法对预防哮喘的发生有相当大的潜力，我们应注意避免室内变应原的接触（特别是尘螨）、避免吸烟，尤其对婴幼儿更为重要。任何年龄都应避免与汽车排放的尾气相接触。,