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1、2018/9/12,1,静脉通道新技术PICC的临床应用,湘雅医院护理部 贺连香 2012-05-07,2018/9/12,2,PICC置管及维护,内容 PICC的必要性 PICC的定义 PICC的适应症和禁忌症 PICC置管与维护标准流程,2018/9/12,3,与药物特性、治疗时间、病人血管、血管器材有关 药物特性 药物PH值： pH： 6 8 将对静脉内膜的损伤降到最低 渗透压：280320mosm/l（N） 240mosm/l：细胞吸入水分子胀破，产生静脉炎 340mosm/l：细胞中的水分子吸出来，细胞萎缩，坏死 药物对血管内膜的刺激性及外渗对组织损伤性,为什么？,2018/9/12
2、,4,INS推荐(USA)：中心静脉用药,PH 5 或 9渗透压 500 mOSM/L 致腐蚀性药物：血管收缩性以及细胞毒性药物的液体,2018/9/12,5,常见药物的 pH 值,氨苄青霉素：10.0 环丙沙星： 3.3 - 4.6 托普霉素： 3.0 万古霉素： 2.5 - 4.5 强力霉素： 1.8 多巴酚丁胺： 2.5 多巴胺： 2.5 - 4.5 吗啡： 2.5 - 6.0 钾 ： 4.0,pH 值低于4.5 或高于9.0 即会损伤静脉内膜,提示： 心内科、门诊、急诊也是适应科室,2018/9/12,6,临床常用溶液的渗透压,0.9 生理盐水 308 mOsm/L 5%葡萄糖 278
3、 mOsm/L 10%葡萄糖 505 mOsm/L 20%葡萄糖 1250 mOsm/L 5% 碳酸氢钠 1190 mOsm/L 20%Intralipid 350 mOsm/L 10%氨基酸 925 mOsm/L,2018/9/12,7,对血管内膜有刺激性药物,Morphine ：吗啡，pH 2.5 - 7.0 Potassium：钾 Amphotericin B：两性霉素B Erythromycin：红霉素 Zithromax：希舒美，阿奇霉素 Foscarnet：磷甲酸，抗病毒药 Kefzol I.V. Push：头孢唑林钠 Taxol：紫杉醇、泰素 Acyclovir ：无环鸟苷，pH
4、 11,2018/9/12,8,2018/9/12,9,静脉血管直径及血流量,2018/9/12,10,血管通道器材的种类,周围静脉通道器材钢针套管针中线导管 中心静脉通道器材CVC（急性期、隧道型）PICC输液港,2018/9/12,11,留置时间,外周静脉导管： 72小时 中线：4周 CVC：非隧道 4 周 PICC ： 1 周 输液港： 6 周,2018/9/12,12,感染率,产品类型 CRBIR/1000IVD.天 输液港 0.2%1 PICC 0.4%1 外周静脉导管 0.6%1 隧道CVC（袖套） 1.0%1 急性CVC（无袖套或不含药） 2.2%1,2018/9/12,13,血
5、管通路器材的比较,药物特性 无刺激性药物无腐蚀性药物 操作 简单、安全 外渗、静脉炎高 留置时间：72hrs,.,任何药物：如刺激性、致腐性药物颈内锁骨下穿刺、盲穿，并发症危险、 感染率高；留置730D 急重症、大手术,任何药物：刺激、致腐性药物；外周置管: 危险小 感染率低；1年 稳定状态输液,CVC,PICC,套管针,2018/9/12,14,如何选择“正确的” 血管通路器材,正确的输液工具意味着成功治疗的开始 保护外周静脉 最为有效的输注通路 满足所有治疗方案的需求 最少的侵入性治疗 最小的风险 最节省的费用,2018/9/12,15,PICC,PICC 是我们最好的选择！ 优点 插管操
6、作简单，护士操作 可床旁操作，插管操作的并发症少，安全 留置5天1年，适宜中长期静脉治疗病人 感染的发生率较低，次于Port 维护费用较低，减轻病人穿刺痛苦,2018/9/12,16,PICC,局限性须有可穿刺的静脉偶儿发生一过性机械性静脉炎,2018/9/12,17,PICC 管道种类,BARD Groshong PICC POWER PICC BRAUN BD,2018/9/12,18,2018/9/12,19,2018/9/12,20,PICC置管的适应症,中长期静脉输液患者肿瘤化疗、危重、衰竭及体重低于1500g,30W之内的早产儿 宜用于任何药物的输注：如血管活性药物、细胞毒性药（化
7、疗药）、高渗药物、脱水药物、脂肪乳、TPN等 不应用于高压输注泵注射造影剂及进行中心静脉监测,2018/9/12,21,PICC置管的禁忌症,上腔静脉压迫综合征预插管位置：有手术史、放疗史、血栓形成史乳癌根治术后患则确诊或疑似血管相关感染、菌血症、败血症预插部位不能穿刺成功或固定 对血管器材材质可疑或确诊过敏,2018/9/12,22,PICC置管标准流程,评估：治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）；病情；局部血管情况 获得医嘱：主管医生沟通医生向家属解释 签订同意书（医、护） 打印X线申请单 PICC置管,2018/9/12,23,PICC置管流程,患者评估内容 病情评估 意识；生命体征，有
8、无全身感染；年龄 用药史：抗凝药 手术史：血管手术、乳癌根治术；放疗史 血栓史：高凝（晚期癌症）、血流、血管损伤 置管史：PICC及CVC 检验：血常规（WBC、PT）、凝血全套、肝功能等 检查：胸片、颈部、锁骨上窝B超 患者心理 局部评估：皮肤(感染、过敏）、血管,2018/9/12,24,PICC置管流程,血管评估原则 粗直、柔软、有弹性 充盈、易触及、易固定 是否接触过化疗药物 是否发生过静脉炎是否有静脉瓣 (非B超置管无法判断）,2018/9/12,25,PICC置管流程,贵要静脉,正中静脉,头静脉,前粗、后细与腋静脉成锐角末选静脉,直、粗、静脉瓣少 移行为腋静脉 首选静脉,浅、直、短
9、 静脉瓣多次选静脉,血管选择,2018/9/12,26,PICC置管流程,用物准备 PICC穿刺包：中单1、大单1孔巾1、止血钳2、弯盘2、换药碗1、棉球6、纱布6 无菌物品：20ml、2ml空针：2付、1付输液贴：1块无菌棉签：1包贴膜：1012cm 1张手套：2付、直剪刀1把,2018/9/12,27,PICC置管流程,其他用物生理盐水：500ML、100ML酒精、络合碘其他：MSTPICC穿刺套件2%利多卡因， 1ml空针皮尺、弹力绑带、止血带一次性胶布X线照片单、医嘱单、记号笔,2018/9/12,28,PICC置管流程,用物：核对医嘱、备齐 核对：床号、姓名 解释：目的、意义及配合事
10、项 体位：平卧、半坐卧、 坐位，安全、舒适、保暖 置管臂：外展90 患者：排空大小便 带好口罩、帽子 垫中单：置管侧手臂下,2018/9/12,29,PICC置管流程,确定静脉及插管穿刺点注意：穿刺点肘下2横指 或肘上,2018/9/12,30,PICC置管流程,测量定位,2018/9/12,31,PICC置管流程,测量臂围肘窝上10CM处上臂：穿刺点肩峰之中点,2018/9/12,32,PICC置管流程,测量注意事项 预计置入的导管长度应先记录好 臂围的测量位置：应固定，并记录好，如穿刺点上10CM或肘横纹上10CM,2018/9/12,33,PICC置管流程,洗手、戴口罩、开包 戴无菌手套
11、、NS冲洗手套、无菌纱布正反擦净,建立无菌区,2018/9/12,34,PICC置管流程,消毒,2018/9/12,35,PICC置管流程,铺巾：建立最大无菌屏障,2018/9/12,36,PICC置管流程,准备穿刺物品,2018/9/12,37,PICC置管流程,穿刺与送管 助手结扎止血带 1530进针，见回血再推进12cm 右手保持钢针针芯位置，左手单独向前推进外插管鞘，避免推进钢针损伤血管壁（两针穿刺法）纱布压迫穿刺点,2018/9/12,38,PICC置管流程,穿刺与送管送管至2530CM处，患者头转向穿刺侧或助手压住颈内外静脉送入预定长度时退出针鞘,2018/9/12,39,PICC
12、置管流程：置管,抽回血确定位置,2018/9/12,40,PICC置管流程,拔除支撑铁丝,2018/9/12,41,PICC置管流程：置管,清洁导管及穿刺点周围血迹 保留体外导管9-11cm 无菌直剪刀与导管成直角垂直剪掉多导管，不留斜面注意：导管最后1cm必须剪掉 否则与连接器固定不紧；如果 不够长，接延长管,2018/9/12,42,PICC置管流程：置管,2018/9/12,43,PICC置管流程,冲、封管,2018/9/12,44,PICC置管流程：固定,2018/9/12,45,PICC置管流程,整理、记录整理用物：PICC穿刺包用物、医用垃圾分类处置、床单位、患者舒适体位脱手套记录
13、：穿刺日期、时间、穿刺者,2018/9/12,46,PICC置管流程,患者维护宣教 避免剧烈活动，尤其24小时内，防止渗血可以捏皮球 避免90度穿刺侧侧卧位 不要自己调节输液开关，尤其是关门调速器 避免提挈重物，打篮球、游泳等剧烈活动 避免穿刺部位污染、潮湿，及时更换；洗浴时，保鲜膜保护穿刺部位，禁止泡澡,2018/9/12,47,PICC置管流程,记录：维护手册、PICC直管单 置管日期、导管型号、批号 内置、外置导管长度上臂臂维 穿刺静脉：上臂贵要静脉 穿刺过程 患者反应 穿刺部位 X片结果,2018/9/12,48,PICC置管流程：,2018/9/12,49,PICC_头端X片定位,2
14、018/9/12,50,PICC头端胸片定位,PICC头端位置：胸6-7之间,2018/9/12,51,PICC置管流程,撤出导管,2018/9/12,52,PICC置管流程,注意事项 保持沟通与对话，尤注意不能交流者 了解患者思想动态：消除紧张，保持放松 了解病情变化：防止置管中并发症 置管结束后充分肯定患者有效配合，给予鼓励 反复穿刺者，复方七叶草甙外涂或使用康惠尔透明敷贴 督查及时拍X线片确定是否在上腔静脉,2018/9/12,53,三向瓣膜式PICC标准维护流程,2018/9/12,54,PICC的维护,2018/9/12,55,PICC的维护,2018/9/12,56,PICC的维护
15、,2018/9/12,57,PICC的维护,2018/9/12,58,PICC的应用,2018/9/12,59,PICC的应用,2018/9/12,60,PICC的应用,2018/9/12,61,PICC的维护流程,物品准备,2018/9/12,62,PICC维护流程,洗手沟通、解释戴口罩垫防水中单测量臂维,2018/9/12,63,PICC的维护流程,评估穿刺部位 从外向内、从下向上撕开贴膜 检查穿刺部位有无红肿、热、疼；分泌物 核对导管内外长度,2018/9/12,64,PICC的维护流程,2018/9/12,65,PICC的维护流程：更换敷料,消毒原则 以穿刺点为中心环形消毒， 上下直径20CM,两侧至臂缘 酒精消毒 无菌纱布包裹导管外露接头 部分轻轻将导管提起，用 酒精棉球消毒距穿刺 点1cm外皮肤3遍 （逆时针-顺时针-逆时针）,2018/9/12,66,PICC的维护流程：更换敷料,络合碘消毒消毒范围与方法同酒精 但穿刺点按压片刻 待干，更换无菌纱布 包裹消毒导管，外露接头 络合碘正反消毒接头三遍,
