抗生素的合理应用

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1、抗生素的合理应用,朱 萍 华,抗生素的分类及作用特点,（一）按生物活性分类 1、抗革兰氏阳性球菌抗生素 2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素 3、广谱抗生素 4、抗结核分支杆菌抗生素 5、抗厌氧菌抗生素 6、内酰胺酶抑制剂等,抗生素的分类及作用特点,（二）按化学结构分类 1、内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非典型内酰胺类抗生素等。 2、氨基糖苷类 3、喹诺酮类 4、大环内酯类 5、肽类抗生素。 5、四环素类林可霉素类 6、磺胺类/硝基呋喃类 7、抗结核分支杆菌类,青霉素类的特点,1、繁殖期杀菌剂 2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合 成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。

2、3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克； 4、易被内酰胺酶所水解、灭活。,青霉素类的合理应用,1、对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用 2、用药前应常规做皮试 3、时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24 h有60时间超过MIC,头孢菌素类的特点及合理应用,1、头孢菌素类为杀菌剂 2、抑制细菌细胞壁合成 3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、 四代 4、头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强,临床常用的

3、头孢菌素类,第一代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。 第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。 第三代：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑。 第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。,第一代头孢菌素的特点,1、对G+ 菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。 2、抗阴性杆菌作用较弱。 3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。 4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。,第二代头孢菌素的特点,1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强 2、对G+ 菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强 3、对厌

4、氧菌有一定作用 5、对绿脓杆菌无效 6、肾毒性比一代头孢菌素低,三代头孢菌素特点,1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素 2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素 3、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用 4、体内分布较广，组织通透性较好,第四代头孢菌素,1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+ 菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素 2、对内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定 3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想,一四代头孢抗菌活性比较,头孢分类 抗菌活性 对G菌 对G 菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,一四代头孢酶稳定性的比较,金葡菌 G

5、杆菌 第一代 第二代 第三代 第四代 头孢分类 对内酰胺酶的稳定性,头孢菌素类的不良反应,1、变态反应： 2、胃肠道反应，VitB族和K族缺乏，凝血功能障碍 3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常 4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高； 5、造血系统毒性 6、“醉酒样”反应,头孢菌素类药物的注意事项,1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象（10左右），对头菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。因此，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用 2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治

6、疗。 3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内,单环类内酰胺抗生素,氨曲南（君刻单） 抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法 不良反应少而轻微 ，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁钠(伊米配能/西司他丁钠，泰能） 抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定 主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混

7、合感染者 与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量,内酰胺酶抑制剂,许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。 目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂 与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感的 内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染,喹诺酮类药物,1、化学合成抗菌药 2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。 3、分三

8、代 第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。 第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效， 用于肠道和泌尿道感染的治疗。主要有吡哌酸 第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高；消除半减期长；每日仅需给药12次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。,喹诺酮类药物 第三代,抗菌谱增大，对革兰阴性菌作用增强，对革兰阳性菌也有抗菌作用。 包括诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。 临床上可用于各种感染的治疗。,喹诺酮类药物,不宜用于孕妇、哺乳期妇女 、儿童 （18岁以

9、下） 不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用 不宜与阿的平和H2受体阻滞剂合用 不宜与制酸剂同时应用 ，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用,喹诺酮类的不良反应,胃肠道反应 中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫 变态反应 光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。 影响软骨发育 一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等。,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成 2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+ 菌，对G-菌作用较差，易形成

10、耐药性 3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物 4、不良反应： (1)肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。 (2)局部刺激 不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。 (3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡,氨基糖苷类抗生素,抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成 抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性 剂量或浓度依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触

11、效应和抗生素的后效应 ，可每日给药1次,氨基糖苷类抗生素,变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外） 与内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用 耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇,氨基糖苷类抗生素,与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。 与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。 与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。 本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合

12、应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。 耐药菌株已有明显增多。,肽类抗生素的特点及合理应用,糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素 属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用,抗生素临床应用的基本原则,正确选药 尽早确立病原学诊断(主要为细菌学)，测定细菌药物敏感试验是正确选用抗菌药物的先决条件。 应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应，结合患者具体情况合理用药

13、，尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、原发基础疾病等患者的用药。,抗生素临床应用的基本原则,经验性治疗 在病原菌分离出来之前，或药敏试验获结果前，先根据临床诊断考虑最可能的病原菌，进行经验性治疗。下列情况必须尽快治疗：感染直接威胁生命时；如果治疗获得培养结果后再进行治疗，那么本来威胁不大的感染加剧；致病菌可预测到，即使治疗失败，所引起的危险性不大。,抗生素临床应用的基本原则,特定性治疗 当感染类型已确定，病原菌获得阳性结果，药物试验已获结果，即可选择抗菌药物进行特定性治疗。 尽量应用窄谱抗生素，但如果病情严重，或混合感染，则应采用联合抗菌治疗 若按标准治疗

14、方案失败时，则须进一步研究病因，对不常见的病原学需寻找不同的特殊治疗,抗生素的配伍,出现严重感染时，要选用两种抗生素联合应用，但不是品种越多越好。 注意繁殖期杀菌剂(内酰胺类、万古霉素)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类、喹诺酮类)有协同作用 静止期杀菌剂与快速抑菌剂(氯霉素、林可霉素、大环内脂类)有累加作用， 但注意不要联合使用快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂，因前者阻止细菌进入繁殖期，后者则无从发挥作用。,肝功能不全抗菌素的应用,许多抗生素主要在肝脏内进行代谢 肝病时药物的体内代谢过程受到影响 而抗生素本身可引起各种肝损害,肝功能不全抗菌素的应用,根据药物代谢途径将抗感染药物分为3类： 1、主要由肝脏清除

15、的抗感染药物：如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、米康唑等。这类肝功能减退时药物清除或代谢产物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时宜避免应用。,肝功能不全抗菌素的应用,2、经肝、肾两种途径清除的抗感染药物：如脲基青霉素类中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及头孢霉素中的头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻肟。这类肝、肾功能均受损时，血药浓度明显升高，严重肝病时应减量应用 3、经肾排泄的抗感染药物：如氨基糖苷类、大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。这类肝功能减退时不需调整剂量,肾功不全时抗菌药物的应用,首次给药剂量可按常规，不必调整

16、经肾脏排泄的药物，首剂以后的给药方法有3种：给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；减少给药剂量，间隔时间如常；上述与方法结合起来,肾功不全时抗菌药物的应用,肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗菌药 剂量基本不变 ：红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素 、头孢三嗪、头孢哌酮、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星 、甲硝唑 、两性霉素B、酮康唑,肾功不全时抗菌药物的应用,剂量需适当调整 青霉素 、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星,