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1、处方的规范书写与审核,嘉峪关市第一人民医院 赵 森,处方书写规范法律依据,处方管理办法 执业医师法 药品管理法 麻醉药品和精神药品管理条例 医疗机构药事管理规定 医院处方点评管理规范（试行）,处方管理办法目的,规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全,处方的定义,由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,处方的意义,处方权限依据,处方管理办法第八条至第十三条 医师处方权 处方管理办法第二十九条至第三十一条 药师调剂权,处方管理办法,第八条
2、 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。 第十条 医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。,第十一条 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格
3、后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。 第十二条 试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 第十三条 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。,处方格式,处方管理条例第五条 处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。,处方组成示意图,处方组成要素,前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当
4、包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。,处方组成要素实例,纸张的颜色,普通处方及中药饮片处方印刷用纸为白色； 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”； 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”； 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”； 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。,急诊处方式样,麻醉药处方式样,二类精神药处方式样,普通门诊处
5、方式样,儿科处方式样,处方中常用拉丁缩写词及中文意义,qid 每日4次 qm 每晨1次 qn 每晚1次 Sig 用法 tid 每日三次 iv drip 静脉点滴 Ast 皮试,bid 每日两次 gtt 滴 hs 临睡前 ih 皮下注射 im 肌肉注射 iv 静脉注射 prn 必要时用 qd 每日1次 q4h 每4小时,处方的开具,医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。,处方的书写规则,处方管理办法第六条 处方书写应当符合下列规
6、则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。开具处方应用钢笔，毛笔或不褪色的圆珠笔书写，能在3年内保持字迹完整清晰；但不得用红笔或铅笔书写。,处方的书写规则,（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （五）患者年龄应当
7、填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。,处方的书写规则,（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 每张处方内所开具的全部药品，包括该处方内的各种口服液和注射剂，也包括大输液，或加于大输液内的小针剂。一张处方不得超过5种药品。,处方的书写规则,（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,处方的书写规则,（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 所谓个别“特殊情况”主要是指注明临床诊断对个别患
8、者治疗造成不利的；对某些患者暂不能确诊的，可在临床诊断处写上某症状待查。 有些医院或科室有特殊情况，例如精神卫生中心的精神疾病患者出于治疗需要的目的，不能在其处方上写明确的诊断，而用国际疾病分类ICD代码表示。对这种情况也是允许的。但是调剂审核的药剂人员必须能够识别代码，从而顺利完成处方的审核工作。,处方的书写规则,（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 处方管理办法第二十八条 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递
9、处方同时收存备查。,常用药品通用名,消心痛硝酸异山梨酯 洛活喜氨氯地平 654-2山莨菪碱 安定地西泮 安体舒通螺内酯 D860甲苯磺丁脲 他巴唑甲巯咪唑 碘必乐碘帕醇 TAT破伤风免疫球蛋白 施他宁生长抑素 消炎痛吲哚美辛 扑尔敏马来酸氯苯那敏,药品剂量与数量用阿拉伯数字书写,剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升(ml)为单位；国际单位(IU)、单位(U)；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以克(g) 剂为单
10、位；等等。 当剂量规格小于1用小数点表示时，应在小数点前加0（如0.5mg），避免写成.5mg，小数点后也不应出现拖尾的0(如5.0 mg)，因为容易看错。 特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,处方的书写,有医生问：“开一个药共28粒，是7粒/盒，规格是写7粒4盒，还是可以直接写28粒？” 为了让患者清楚知道自己拿到的包装的数量，建议应该写成：规格(如50mg) 7粒4盒,对规定必须做皮试的药品，处方医师需要注明过敏试验及结果的判定；从而判断是否可以进行调剂。 具体到药品是否需要做皮肤敏感试验，请参照药品说明书和官方的药物治疗指南。 鉴于各药品生产企业的产品标准不同而对皮肤试验
11、的要求不一，在用药前宜仔细阅读药品说明书。,过 敏,中国药典临床用药须知（2005年版）中 规定必须做皮肤敏感试验的药物,细胞色素C注射剂 门冬酰胺酶注射液 青霉素钾注射液 青霉素钠注射液 普鲁卡因青霉素注射剂青霉素 青霉素V钾片 普鲁卡因青霉素注射剂普鲁卡因 抑肽酶注射剂 苄星青霉素注射剂 胸腺素注射剂 白喉抗毒素注射剂 破伤风抗毒素注射剂 多价气性坏疽抗毒素注射剂 抗蛇毒血清注射剂 抗炭疽血清注射剂 抗狂犬病毒血清注射剂 肉毒抗毒素注射剂 玻璃酸酶注射剂 -糜蛋白酶注射剂 鱼肝油酸钠注射剂 降纤酶注射液,特殊处方的特点,三 麻醉药品和第一类精神药品处方 开具麻醉药品、精神药品要具有处方权的
12、医师 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。,处方书写规则,每张处方限于一名患者的用药。 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,处方书写规则,药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。 书写药品名称、剂量、规
13、格、用法、用量要准确规范。 药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写。,患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。,处方书写规则,处方书写规则,开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。,处方书写规则,中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号。（如布包、先煎、后下） 对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,处方书写规则,药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法
14、用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 除特殊情况外，应当注明临床诊断。 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。,处方书写的基本规则,处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,剂量的书写,药品剂量与数量用阿拉伯数字书写 剂量应当使用法定剂量单位 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位 容量以升（L）、毫升（ml）为单位 国际单位（IU）、单位(U) 中药饮片以克（g）为单位,数量单位的书写,剂 型 片 剂 丸 剂 胶囊剂 颗粒剂 注射剂 溶液剂 软膏剂 乳膏剂,单 位 片 丸 粒
15、袋/包 支/瓶 支/瓶支/盒,处方开具规则,医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。,处方的限量及要求,处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。,处方的限量及要求,处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。,特殊药品,麻醉药品 精神药品,一类精神药品,二类精神药品,麻醉药品,哌替啶注射液 吗啡（注射液、缓释片、控释片） 芬太尼（注射液、透皮贴剂） 瑞芬太尼粉针 舒芬太尼注射液 磷酸可待因片,一类精神药品,麻黄素注射液 氯胺酮注射液 司可巴比妥 三唑仑,二类精神药品,地西泮（注射液、片） 奥沙西泮片 劳拉西泮片 曲马多（注射液、片、缓释片） 苯巴比妥（注射液、片） 咪达唑仑（片、注射液） 艾司唑仑（片、注射液） 阿普唑仑片 唑吡坦片,特殊药品处方的要求,除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品和第一类精神药品注射剂仅限于医疗机构内使用。,
