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1、自主呼吸试验与气囊漏气试验,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 罗祖金,2,3,机械通气过程,开始MV,拔管,积极纠正导 致MV的因素,自主呼 吸试验,4,运用T管或低水平支持自主呼吸模式 通过短时间(30min)的动态密切观察 评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷 帮助决定有创机械通气患者能否撤机,自主呼吸试验（SBT）,5,呼吸力学原理,压力负荷 气道阻力 胸肺弹性阻力 通气负荷 氧耗量 CO2产出量 死腔量 附加负荷,中枢驱动 外周肌肉 肌力 耐力,负荷,能力,6,较为客观地评价自主呼吸能力,Boles JM, et al. Eur Respir J，2007，29(5):10
2、33-1056.,7,指南推荐,8,撤机可行性评价 原发病得到控制 影响撤机的因素得到解除 试验前评价,SBT应用时机,9,试验前评价,10,3min试验,试验前评价通过者进行 同SBT试验方式 主要监测指标：RR、VT 3min试验通过者即可进行SBT,11,试验方法,T管试验 低水平（5-8cmH2O）PSV 低水平（5cmH2O）CPAP 气管导管补偿（ATC，automatic tube compensation),12,Esteban A et al. Am J Respir Crit Care Med,1997,156:459-65,13,Farias et al. Intensi
3、ve care med,2001,27,1649-1654,14,试验时间选择,30min 有创通气时间24h或长期带机患者除外,Esteban A, et al. Am J Respir Crit Care Med，1997，156: 459465. Perren A, et al. Intensive Care Med，2002，28: 10581063. 罗祖金, 等. 中国急救医学，2009，29:289-292.,15,试验终止标准,16,试验结果处理,试验成功 立即撤机、拔管 试验失败 充分的呼吸支持，积极寻找失败原因 纠正失败原因后再行SBT，直至成功,传统观点,17,试验结果处
4、理,能较为准确地反应自主呼吸能力 为能否拔管提供参考 指导拔管后的呼吸支持方式 并非SBT成功就一定要拔管，失败就一定不拔管,客观看待试验结果,18,上气道阻塞,基本概念 气管插管导致UAO 喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 发生原因 在插管或拔管过程中操作不当 气管导管管径过大、气囊压力过大等等 临床症状 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音 严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 辅助检查 气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄,（Upper Airway Obstruction，UAO）,19,上气道阻塞发生率,20,上气道阻塞所致重新插管率,21,如何早期识别UAO,气管镜或喉镜等直视 气管导管
5、阻挡，不利于观察 CT等影像学检查 风险效益比较高 气囊漏气试验（Cuff-leak Test，CLT） 原理简单，可操作性强,22,CLT原理,气管导管,气囊,大气道,气管导管,气囊,大气道,VTI=VTE,VTIVTE,肺部,肺部,呼吸机,呼吸机,23,CLT操作,充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物 选用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O) 在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6次VTE 抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE 记录完毕后，回充气囊 计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差,24,分别测量六次VTE均值的原因,为何需要连续测量6次VT 是否能
6、用设置的VT 是否能用VTI,25,分别测量六次VTE均值的原因,为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI,26,分别测量六次VTE均值的原因,为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI,27,试验结果评价,定量评价：漏气量(CLV) 漏气量数值：VTE均值前-VTE均值后 漏气量比例：（VTE均值前-VTE均值后）/VTE均值前100% 定性评价：有或无漏气声响,28,试验阳性判断标准,29,CLT精确度的影响因素,气管导管管径的粗细 气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙 患者从气囊周围主动吸气 松开气囊后呛咳反射明显,30,31,结合CLT结果和高危因素判断UAO可能性,UAO高危因素 上气道外伤 困难插管或意外拔管 导管管径过大但身材矮小（女性患者） 导管活动度大 发生气道感染 气囊压力过大 插管时间过长,32,UAO高危患者的处理,拔管前给予糖皮质激素 拔管后给予挽救性治疗 雾化吸入和无创正压通气 拔管失败应积极行气管切开,33,六项RCT研究结果,34,有无高危因素对激素应用的影响,35,祈各位同道指正！,
