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1、创伤病人气道管理,急诊医师对创伤病人有气道管理的责任,快速评估是否需要插管 明确身边最好的气道管理方法 决定使用何种药物、用药次序、剂量 气道管理和患者全身状况的关系 熟练多种气道装置保障通气和必要的外科技术,插管指征,是否有气道保护的失败？ 是否有通气或氧合的失败？ 预期的临床进程如何？,插管指征,什么是预期的临床过程？,急性、进展性气道解剖结构扭曲是一潜在的定时炸弹。在病情恶化前及早插管！,什么是预期的临床过程？,严重多发伤患者：轻度头部外伤、多发肋骨骨折、腹部压痛、股骨骨折、骨盆骨折 查体：神志尚清，但有轻度易激惹行为、SPO 2: 95% (5L/min)、BP：85 /55 mmHg
2、、R：26次/分、P：110次 /分,什么是预期的临床过程？,如果预期临床进程将要恶化或重症患者将离开急诊科，应尽早插管。,困难气道评估,有困难插管史 体格检查 创伤 注意（保护）颈椎（髓） 气道中的血液 气道损伤 病态肥胖,困难气道操作,困难面罩吸氧 困难插管和困难喉镜检查 困难环状软骨切开术,困难面罩吸氧（MOANS),Mask seal - 密合：满脸胡须、面部血痂、面颊不完整等 Obsity/Obstruction - 肥胖/阻塞：颈部、胸腹部赘生的脂肪组织产生对上会厌气道的阻力和膈肌运动的抵抗 Age - 年龄 上气道肌肉 组织张力 No teeth - 无牙：面颊凹陷 Stiff
3、- 硬度：肺部存在通气阻力的情况,困难插管和困难喉镜检查（LEMON）,Look externally-表面观察：小下颌、巨舌、巨齿、短颈等颜面下半部分解剖特异 Evaluate the 3-3-2 rule- 用3-3-2规则进行评价： Mallampati 评分 Obstruction?-梗阻？：嘶哑、吞咽困难和喘鸣等 - 上气道阻塞？ Neck mobility- 颈部的移动度：颈椎固定、强直性脊柱炎、类分湿性脊柱炎等,3-3-2评估法则,甲状腺-颊部距离大于大于三横指 张口能容三横指 舌骨到甲状腺切迹为二横指,Mallampati 评分,Mallampati像可以预示困难气道：张口、伸
4、舌、禁声时口腔像 MP 1-2的阴性预测值99% MP 4的阳性预测值只有1040%,1级：可见软腭、悬壅垂、咽门、腭弓,2级：可见软腭、悬壅垂、咽门,3级：可见软腭、悬壅垂根部,4级：仅硬腭可见,喉镜下喉部可见度分级 Cormack 和 Lehane 分级系统,Rapid Sequence Induction （RSI）快速诱导插管,应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者进入无意识和肌肉麻痹状态，以进行气管插管的方法。,RSI事实上是一种同步技术，即在预吸氧后，同步给予镇静药和速效神经肌肉阻滞剂，以便无须辅助通气就可以完成气管插管。,处置流程 术前准备 预先吸氧：RSI关键，建立
5、氧气储存、允许数分钟的呼 吸暂停 药物预处理：减少操作过程中出现的交感神经刺激 （支气管痉挛、颅高压）-LOAD 诱导麻醉 ：琥珀胆碱 保护和体位：测试颌部肌肉松弛度、塞立克手法（Sellick maneuver） 证实插管到位 插管后处理,Rapid Sequence Induction （RSI）快速诱导插管,气道（建立的供选）方案,气管插管 直接喉镜检查 可视喉镜检查 LMA - 喉罩通气道 Combitube - 复合插管 外科技术 逆行导引插管 环甲膜切开术 工具和技巧,直接喉镜检查,弯刃喉镜最常用 在正常（解剖结构）气道中有很高的成功率（99%） 50次以上经验可熟练掌握 困难气道
6、中无法到达同样理想效果,可视喉镜,整合入喉镜窥视片的超微型摄像机和LED光源,可视喉镜,需要使用ETT （60度折角） 易于发现声带 有时较难操纵ETT入气管 在一些病人中仍会失败 预期成功率80-95%,Laryngeal Mask Airway 喉罩通气道,较大的通气量 镇静程度深时方便置管 吸引时不提供保护 无法提供高压力通气 在困难气道和喉镜检查失败时有优势,标准插管技术,Laryngeal Mask Airway (LMA),方 法,使用前准备与气管插管相似。 插入时使病人头后仰、张口，将气囊排气并润滑后的喉罩通气道经口插入，沿中颚向前推进到有阻力时，突破阻力有落空感 即可使气囊充气
7、，连接麻醉机，手控通气，阻力不大且无漏气。,喉罩与正压通气,最初喉罩只用自主呼吸 后来证实，使用喉罩能很好地实施正压通气 使用喉罩时，为实现喉罩密封时的压力，应限制潮气量8ml/kg且气道压20cmH2O,存在问题,正压通气的气道压峰值 反流，误吸，吸入性肺炎 胃膨胀 置入失败 咽喉部机械性损伤 神经麻痹：舌神经，舌下神经，喉返神经 喉痉挛/ 支气管痉挛,喉罩应用的禁忌证,胃内容物返流危险高的病人 低肺顺应性和高气道阻力 声门和声门下狭窄 张口受限,LMA的特殊用途,浅表手术 非俯卧位的外科手术 眼科手术 内镜诊治 小儿外科 产科麻醉 困难插管病例 各科急救和复苏过程,Intubating L
8、aryngeal Mask Airway (ILMA) 插管式喉罩通气道,CombitubeTM 复合插管,初学者的成功率平均可达到80-90% 可能会引起食管损伤和纵隔炎(Vezina, CJA 1998),食管-气管复合插管插入食管,D,A,D,B,F,H,食管-气管复合插管插入气管,纤维光学镜,本质上是支气管镜检查 可穿过管道引导气管内插管 在罩导气管在位时也可使用,侵入性操作,TTJV 经皮肤气管壁喷射通气 操作困难且并发症多样 针式环甲膜切开术 运用Seldinger 技术且成功率高 外科气管切开术 损伤大但同样可以达到目的,Needle Cricothyrotomy 针式环甲膜切开
9、术,外科气道,步骤 确认甲状软骨 环甲膜 沿皮肤纵行切口 预先的准备 切膜 敞开切口 扩张器/气管 牵引钩 插入气管插管 机械通气,Retrograde Intubation 逆行导引插管,Retrograde Intubation 逆行导引插管,Retrograde Intubation 逆行导引插管,指触插管 Eschmann管芯 BURP 光源探针,插管技巧,手指探触引导气管插管法,Eschman管芯,可以感觉到细探针顶住气管环时（的硬度）当喉镜仍在位时，将7.0 or 7.5 的气管导管套入探针,BURP,Backwards, Upward, Right -ward, Pressure,光源探针（光导管芯）,据报道在困难气道病人中的成功率可达99%,确认导管位置,对称的胸廓活动 对称的呼吸音 潮气末二氧化碳（测定） 管（壁）有凝结的水汽 纤维支气管镜,Thank you!,
