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1、2018/9/12,头痛,1,关于头晕患者 诊断的几个问题,承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 李勇 （2013 急诊周五特别版）,常见的症状，常常被误诊！,最常见的症状， 常常被误诊！ 常被误诊为颈椎病或脑供血不足。,头痛,2,2018/9/12,病例 1 2013.04. 急诊内科,女性 57岁 发作性眩晕6个月，伴恶心、呕吐，持续数十秒钟-1分钟，位置性，由抬头、低头、卧立位变化诱发。发作后有数小时-数天头晕、头沉、走路不稳。 被诊为“颈椎病”，于市内某医院按摩治疗，治疗过程中症状加重。 就诊于我院急诊科，诱发试验 右侧DixHallpike，诱发眩晕及旋转眼震，行手法复位
2、Epley，症状消失。 诊断： benign positional paroxysmal vertigo BPPV,头痛,3,2018/9/12,病例 2 2013.04.24 17:30 东大街,本院职工家属 女性 67岁 发作性眩晕60年，位置性，伴恶心、呕吐，畏光、畏声及喜静。症状可持续1个月。绝经后发作频率明显下降。 不伴耳闷、耳涨感，耳鸣及波动性听力减退，未行电测听检查。曾行冷热水试验，被诊为美尼尔病 MD。 诊断： migrainus vertigo MV 偏头痛性眩晕MD 20-200人/10万人， MV 1000人/10万人。 Dizziness 阿道夫M.普郎斯坦（英国） 托
3、马斯.伦铂特（德国） 我们的 migrainus vertigo 在哪里？,头痛,4,2018/9/12,病例 3 2013.04.28 10:30 神经内科门诊,本院职工家属 女性 59岁 发作性眩晕30年，伴恶心、呕吐，畏光，症状持续数天-数周。 由情绪、劳累及失眠诱发，而并非由抬头、低头、卧立位变化及平卧位左右转头诱发，但体位变化可致症状加重。 绝经后发作频率明显下降。 被诊为“耳性眩晕”。 诊断： migrainus vertigo MV 偏头痛性眩晕 我们的 migrainus vertigo 在哪里？,头痛,5,2018/9/12,大师也头晕 我们无所适从！,Louis R. Ca
4、plan, MD 哈佛大学神经病学教授A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,头痛,6,2018/9/12,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,症状的主观性和非特异性 头晕眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一。 很难从患者的叙述中获得客观的、有价值的信息，没办法完全分清楚这中间的细微差别。 医生感到无从下手，不知道该问什么，应该从患者那里获得什么信息，下一步做什么辅助检查，如何评价。 切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。,头痛,7,2
5、018/9/12,头晕,眩晕,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,耳鼻喉科 神经内科 内科 骨伤科 骨科 精神医学 ,提纲,关于概念 关于病因 关于颈椎病 关于脑供血不足 关于诊断策略 常见眩晕疾病的诊断,头痛,9,2018/9/12,Dizziness,头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。 韦氏医学字典 “由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等多种情况”。 维基百科全书 “空间知觉和平衡的损害
6、，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo)、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特异性的头重脚轻（lightheadness）”。,头痛,10,2018/9/12,vertigo,韦氏医学字典 vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指自身或周围环境旋转的感觉。 维基百科全书 “是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。 长期以来，我国对头晕和眩晕症状缺乏统一
7、和规范的症状学定义。,头痛,11,2018/9/12,源于1972,1972 年， Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。 依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（presyncope 或near faint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness 或giddiness） 此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。 如权威的Cecil Textbook of Medicine、Adams and victors Prin
8、ciples of Neurology、Neurology in Clinical Practice等教科书都约定成熟地按照此方法。2009年Barany协会（国际著名的头晕眩晕研究学会）提出前庭症状分类，它是首个前庭疾患分类的国际性专家共识性推荐。该分类最终把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状4大类。,头痛,12,2018/9/12,源于1972,源于1972 头晕概念的四层含义,眩晕（Vertigo）特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重。（有多种病因，需进一步分析） 失衡（ disequiliblium /imbalance或unsteadiness ）不稳或
9、不安全感，无旋转，站立和行走困难。（神经系统，肌肉、骨骼及视觉功能） 头重脚轻/头昏（light-headeness/woozy /giddy）头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感。（系统性疾病或精神障碍） 晕厥前（Presyncope或 near faint ）一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 。（心血管因素，可排除周围性）Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334第8版 Adams神经病学原理 第24版西式内科学,Dizziness Cecil Textbook of
10、Medicine 24edi 2010,头痛,15,2018/9/12,Dizziness Adams & Victors Principles of Neurology 9th Edition 2009,头痛,16,2018/9/12,四层含义的病因内涵,眩晕：前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕和偏头痛相关性眩晕，其次是美尼尔氏病和前庭神经元炎。前庭中枢性病因包括后循环缺血、肿瘤、脱髓鞘、感染等。 失衡：此类症状更多的是由神经系统疾病引起，小脑病变、共济失调等。如变性疾病、深感觉障碍、视觉障碍或双侧前庭神经损害。 晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、低血容量、严重心律失
11、常、贫血、低血糖等。 头重脚轻等非眩晕性头晕症状：可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素（多种精神障碍如：抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。,头痛,17,2018/9/12,主诉症状的特点,医生应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。 通过病史问询，明确患者的头晕诉说到底是：眩晕：患者感到天旋地转的感觉，本来不动的外界物体、周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或自身运动的幻觉、旋转感。更多与前庭系统损害相关。失衡：患者有不稳定感、不平衡感，要摔倒的感觉，更多指行走和站立时
12、出现。晕厥前：患者感到眼前发黑、快失去意识的感觉，站立不住、欲倾倒，多伴有眼前发花、黑朦、四肢无力、心慌、出冷汗等。头重脚轻及其他非眩晕性的头晕：最缺乏特异性，最难描述和界定，多指的是头昏脑胀、头昏昏沉沉、脑子不清楚的等感觉，没有运动的幻觉。,头痛,18,2018/9/12,病因,非眩晕性头晕： 患者病因主要为系统性疾病和精神疾病。 眩晕： 眩晕患者病因主要为前庭周围疾病。 前庭周围性病因约占80%，其中BPPV 50%， VN 15-25%，MD 5-10%，这三种疾病是最主要病因，约占前庭周围性眩晕的绝大部分。 前庭中枢性病因较多，但每种病因所占比例较少。其中包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘
13、、神经退行性疾病等。除偏头痛眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review. South Med J 2000，93（2）,头痛,19,2018/9/12,不同临床单位就诊患者病因分析 ANN INTERN MED 1992;117:898,头痛,20,2018/9/12,1989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析,前庭周围性 心血管的病变 不明原因,头痛,21,2018/9/12,NEUROLOGY 2001;56:436 神经科
14、头晕门诊200例患者的病因分析,良性位置性眩晕 心源性的或者精神因素 偏头痛有关,头痛,22,2018/9/12,BRANDT 2005 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析,2005年 Brandt教授研究 20年 5000例患者良性位置性眩晕 惊恐 前庭中枢 偏头痛有关,头痛,23,2018/9/12,神经-耳科联合头晕门诊经验,加拿大多仑多大学 812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁 病因:周围性64.7%,中枢性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%,812例患者的病因分析,仁济医院神经科头晕门诊 1477例连续患者的病
15、因分析,头痛,26,2018/9/12,3270例患者病因分析 上海交通大学仁济医院神经内科头晕门诊,头痛,27,2018/9/12,海军总院戚晓昆教授 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析,良性阵发性位置性眩晕 219例（59.7%） 后循环缺血（PCI） 65例（17.7%） 偏头痛 31例（8.4%） 高血压病 18例（4.9%） 精神性眩晕 17例（4.6%） 颈椎病 4例（1.1%） 梅尼埃病 4例（1.1%）,病因与辅助检查 How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review,South Med J 2000年93（2）“How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review” 作者需要解决的临床问题就是“到底引起头晕的疾病有哪些？到底是否要对所有头晕患者进行彻底的神经影像学检查”？ 作者在MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者的病因分析的文章。 研究人群来自全科门诊（n=2）、急诊（n=4）和专科门诊（n=6） 。用9个标准评估研究的质量。,头痛,29,2018/9/12,病因与辅助检查 How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review,
