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1、识别 少儿期异常精神活动,兰州大学第二医院心理科张 兰 教授Tel:13893100870Email:,少儿期精神障碍分类 案例分析 少儿期异常心理活动的识别及区分,儿童精神障碍的分类,精神发育迟滞 心理发育障碍 行为障碍 情绪障碍,(CCMD-3)有关儿童分类,7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍,8 童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍,71.1特定言语构音障碍 71.2表达性语言障碍 71.3感受性语言障碍,70精神发育迟滞,71言语和语言发育障碍,72.1 特定阅读障碍 72.2 特定拼写障碍 72.3 特定计算技能障碍 72.4 混合性学习技能障碍,72 特定学校技能发育障
2、碍,73 特定运动技能发育障碍,74 混合性特定发育障碍,75.1 儿童孤独症 75.2 非典型孤独症 75.3 Rett 综合征 75.4 儿童期瓦解性障碍 75.5 Asperger综合征,75 广泛性发育障碍,80.1多动与注意缺陷障碍（儿童多动症 80.2多动症合并品行障碍,80多动障碍,81.1反社会性品行障碍81.2对立违抗性障碍,81品行障碍,82 品行与情绪混合障碍,83.1儿童分离性焦虑症,83. 特发于童年的情绪障碍,83. 2儿童恐惧症,83. 特发于童年的情绪障碍,83.3儿童社交恐惧症,83.91儿童广泛性焦虑症,84.1选择性缄默症84.2儿童反应性依恋障碍,84儿
3、童社会功能障碍,85.1 短暂性抽动症85.2 慢性抽动症85.3 Tourette综合征,85抽动障碍,86.1非器质性遗尿症 86.2非器质性遗粪症 86.3婴幼儿和童年喂食障碍 86.4婴幼儿和童年异食癖 86.5刻板性运动障碍 86.6口吃,86 其他或待分类的童年和少年期的 行为障碍,病例1 精神发育迟滞,病例摘要邱某，女，10岁，因学习成绩不佳就诊。患儿自幼不聪慧，1岁多才能独坐，2岁多才能独站，3岁学步。2岁多开始喊爸妈，6岁左右才能讲简单句子.8岁念一年级，勉强及格。二年级留级一次，仍有语文数学不及格，老师认为没法再教，送来求医。患儿放学回家，能自觉地做家庭作业，但常常做不出来
4、，有时要问弟弟。平时在家中可帮妈妈做一些家务事，扫地、洗碗，劳动比较主动，能吃苦。在学校中与同学们关系好，她很乐意帮别人做事，但也常常受到一些顽皮男孩的欺侮。精神状态：衣饰整洁，被动接触合作，文静，对任何问题回答均很认真。语言清晰、流畅。未见思维联想障碍，未见妄想幻觉。智力普遍性减退，不能说出一年有几个月、分几季。不会讲同义词或反义词、词汇量较少。抽象思维能力、理解判断力均差。分不清左右手，可认识红、黑、白等原色，但认不得灰、棕、紫等调和色，说不清鸡与鸭、狗与猫的区别。计算力差：知道3+8=11。但算不清100-7=？78=？可看着报章上的照片讲出简单的内容，可模仿医生用大头针摆五角星等图形。
5、远、近记忆力尚可。情绪比较愉快，自知力存在。说自己没弟弟聪明，读书读不进，也不想读了。愿在家中帮妈妈搞劳动等。WISC-R结果：总智商 60，语言智商 59，操作智商 62。1学习成绩的普遍性差。自幼语言及运动能力均发育迟滞。但患儿已掌握了日常生活用语，通过了小学一年级学习。生活能自理，且可做简单的家务劳动。2WISC-R结果：FIQ60，VIQ59，PIQ62。,Down综合征（21-三体综合征）,遗传因素-染色体畸变：,脆性 X 综合征,单基因遗传病 : 结节性硬化 苯丙酮尿症 半乳糖血症 黑朦性痴呆,遗传因素,病例2 儿童多动症,病例摘要男，9岁。因自幼好动，上课不认真，管教困难，母亲带
6、其求治。患儿自幼顽皮多动，1岁多能走，喜欢到处攀爬，不怕危险，经常摔得皮破血流，依然如故。任何一件玩具到手之后就要拆开弄坏。从不怕生人，到亲友家做客，随便开别人的屉子，柜子，到处乱翻。岁入学，上课、做作业从不专心，总是不停地作小动作，撩逗同学，搞恶作剧，经常与同学发生冲突。不守纪律，经常插话，扰乱课堂秩序。常常惹麻烦而有老师或同学来告状。做作业时很不专心，边做边玩，外面一点小动静就要跑去看一看，经常要父母坐在旁边监督，作业脏、乱、潦草，粗心大意，经常做错或不能按时完成。自己的东西杂乱无章，丢三落四，经常丢失文具、雨伞等用品，或上学忘了要带的东西。家长曾经想培养他一些业余爱好，但不论学什么都是有
7、始无终，缺乏耐心，不能坚持。脾气急躁，有什么要求马上就要满足，否则纠缠不休。学习成绩中上，近一年来有下降趋势，无说谎，偷窃等不良行为。自幼睡眠较少，似乎精力过剩。偏食，二便可。患儿系第一胎，足月平产，幼时生长发育正常，岁左右能走，1岁余开始学语，无重大疾病史。 神经系统发育、活动正常。精神状态：衣饰齐整，检查合作，主动交谈，言语流畅。入室后多动不宁，不停抓摸桌子上的东西，无法禁止。在医生与家长交谈时经常插嘴。未发现妄想或其他思维联想障碍，未获幻觉。承认老坐不住，上课喜欢搞点小动作，思想开小差。也想好好学习，就是自己管不住自己。情绪适度，比较活跃。 WISC-CR智力测验结果：FIQ 99，VI
8、Q 100，PIQ 97。SPECT：双侧额叶下部及丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。特点：其症状的严重性可不同程度地影响学习和适应环境的能力。1需要静坐的场合难于静坐，常常动个不停；2容易兴奋和冲动；3常常干扰其他儿童的活动；4粗心大意，常常有始无终；5很难集中思想听课、做作业或其他需要注意力集中的事情；6要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应；7经常话多，好插话或喧闹；8难以遵守集体活动的秩序和纪律；9学习困难，成绩差，但不是由于智能障碍所引起；10动作笨拙，精巧和协调动作较差。,临床表现,活 动 过 度 （Hyperactivity）,冲 动 性（Impulsivity）,注 意 缺
9、陷（Inattention）,三大主征,注意缺陷,1、 上课易分心 2、做事粗心、拖拉 3、心不在焉，似听非听 4、做事易半途而废 5、易遗忘日常活动，经常丢三落四,多动,1.在应安静的场合活动过多 2.上课小动作多 3.话多，插嘴，过度喧闹,冲动,1情绪不稳，易激惹，缺乏自控 2行为冲动，不顾后果 3不守纪律，规则,ADHD与共患疾病,对立违抗性障碍（ODD）合并54%-93%,品行障碍（CD)42.7%-56%,学习障碍（LD）：合并率10%-92%,心理治疗,行为治疗 认知行为治疗 社交技能训练 辅导父母和咨询 家庭治疗 学校技能训练 游戏和个别心理治疗,家庭治疗,感觉统合治疗,精细运动
10、训练,社交技能训练,游戏治疗,病例3 儿童孤独症,病例摘要周某，7岁，男孩。因行为怪癖、智力低下就医。病史由母代诉。患儿自幼十分孤僻，从小对亲人不亲，如在1岁多以前，当父母走向他床边时，从不会以表情或姿态表示要父母抱他，睡在床上不哭不闹。1岁多能走。当父母下班回家，他也从不迎上去表示欢迎，家中来了生人，他也无所谓，不理睬也不躲避。入幼儿园后，对老师和其他小朋友从不理睬。父母和老师有意安排他与其他小朋友一起玩，他一个人坐在那儿玩弄手中的纸片或手帕，从不参加集体游戏。如再三强迫他与别人玩，则发脾气、打人。现己7岁，仍无一点社交能力，没有一个朋友。从不喊人，仅偶尔喊一声“妈”，从未喊过爸爸，也从不用
11、眼睛看人。近一年来，未去幼儿园，一个人呆在家中，常常反复玩一件东西，如卷一张纸片，或一把钢卷尺，翻来覆去，连续几个小时。行为怪癖，如带他上街，他一定要用手摸一下路过他身边的每一个人，或从二个并行的人中间硬挤过去，或莫名其妙地踢别人一脚，因此常常惹出一些麻烦。有时一个人在房间里走来走去，有时突然无故发脾气，双足在地上跳；口中骂人或念念有词。但从不一个人外出。患儿自幼语言发育迟滞，一岁半才偶尔叫妈妈，此时，父母常陪他看画报，讲故事，多次重复后，患儿渐能指着画报上的图形称呼“熊”、“青蛙”等动物名称。三岁多以后，词汇量渐多，可讲整句话，但表达能力至今仍很差，说不清较复杂的句子。四岁多以后，常常自言自
12、语，有时边吃饭边念，内容破碎，如：“不知道”、“我说不清”、“我病了”、“着火了”、“汽车轮子掉了”等等，至今仍很少能用语言与人交谈，也不会用手势、表情、眼神等与人交往。仅在别人要他干什么，他不愿干或听不懂时，则又跳又叫又跺脚，大发脾气，表现十分固执。患儿系足月平产，第一胎，出生时有轻度窒息。四个多月能抬头、会微笑。一岁二个月能扶着站立，一岁半独立行走，但直到四岁还跑不稳；两岁多能自己用小勺吃饭，三岁能骑三轮小车，能拿笔乱画，能用小剪刀剪纸，能数110，但至今仍不能作简单的加减法。四岁时能自控大小便，能自己系扣子，自己穿没有带的鞋子。五岁时可自己穿裤子，脱衣裤，拍皮球，六岁能洗碗，开收录机，自
13、己叠被子。目前能分清大小、多少、上下、前后、白天与晚上，但分不清左右、年月日及小时，记忆力较好。患儿从小不怕痛，打针、验血等从不哭叫，摔跤、碰破了皮也不哭叫。也不找妈妈寻求安慰。但有时一个人莫名其妙地哭、或发呆，问他为什么哭从不吭声，患儿自幼饮食不正常，常不肯吃饭，视力及听力好。精神状态：衣饰整洁，外表显得并不笨。入诊室后，一个人呆坐在角落里，把妈妈的提包在手中翻过来倒过去地玩。提包被拿走后，又玩一把折扇子在手中转过来又翻过去，虽天气很热，并未曾打开扇子扇一下。有时喃喃自语，不知所云，对外界毫不关心，一个人低着头玩自己的，不论诊室内有什么声响也不抬头看。其他候诊的儿童主动找他搭讪，他也不理睬，
14、医生问话也不搭理，从不用眼看医生或周围的人。医生牵着他的手往外走，他也无所谓地跟着走，突然在走廊中大发脾气，又跳又叫，不肯向前走，也不肯回诊室。过了十多分钟，自行回诊室，仍一个人坐着玩自己的。智力无法测得。,鉴别诊断,起病于婴幼儿期 严重的内向性孤独， 对他人缺乏情感反应 言语发育不良或发育迟缓 行为活动要求保持同样状态和对某些物体的依恋 一般无明显呆滞面貌,病例4 抽动秽语综合征,病例摘要男，11岁。因全身多部位不自主抽动3年，由母陪诊3年前无明显诱因出现脖子不自主抽动，数月后又转为肩膀大幅度抽动，有时又出现不停地做鬼脸。入睡后不抽动，近年来又出现喉内常“呃、呃“作声，但无不自主的秽语。患儿
15、智力好，病后一直坚持学习，成绩良好。但因不停抽动常受教师批评及同学讪笑，因此有些自卑和着急。患儿系足月平产第一胎，母孕时体健，岁多能走会讲单词，三岁多已能与人交谈，可自己吃饭，大小便基本自理。七岁上学，成绩良好，性格比较活跃，幼时无重大疾病史。精神状况：衣饰整，接触好，能自述病史，诉说“近几年来脖子、肩膀老是控制不住地动。如果自己强迫控制一下，则过后会动得更厉害。常常被同学笑话。妈妈带我到处看病，吃了很多药，一点效也没有。自己都没信心了。”讲话过程中，不断地耸肩，挺胸、扭脖子，有时候内“呃呃”两声。间歇不超过10分钟。能按要求短暂自主控制，但不过两分钟即出现更为强烈的发作。发作突如其来，有时正
16、在讲话而使语言中断。智力良好，情绪稍带焦虑。实验室检查：SPECT：右侧额叶下部及双侧基底神经节放射性分布稀疏，代谢血运降低。特点：1. 11岁男童，出现身体多部位、频繁发作的不自主抽动，不伴有意识障碍。2伴有不自主喉鸣，无秽语。3病期已3年。4体检及神经系统检查无异常体征。5实验室检查：右侧额叶下部及双侧基底神经节放射性分布稀疏，代谢血运降低。常见于正常儿童的单组肌肉的短暂抽动，如眨眼、皱鼻等，而最严重的是多动秽语综合征。中间还可有严重程度不一、介于二者之间的病例。,病例5 厌食、贪食症,患者女，25岁，文化程度：在读硕士。因厌食、消瘦8年，10天前出现咳嗽，发热，后背胀痛，拍胸片示：右侧胸
17、腔积液。遂入我科住院治疗。 8年前高中时出现节食减肥，考高失败后症状加重，复读的下半学期饭量减到正常的一半，吃水果多，没有导吐，体重由45kg下降到35kg。第二次高考成绩很好，情绪渐好转，饮食渐规律，至大二、大三体重逐渐增到40kg。两年前因保研失利，听到同学及男友说她胖了，又开始节食减肥，有时甚至一连好几天不吃饭，只喝水，实在忍受不住饥饿就大量进食，上网查觉得自己是厌食症，对照其症状，模仿导吐，体重下降到30kg左右，停经。上网咨询深圳、北京的心理医生，均无效果。研一寒假回家，身体差，甚至连爬楼梯都费劲，家属及其本人都要求休息一段时间，办休学。在家休学期间无端发脾气，在父母面前用头撞墙、撞
18、桌子角，扔书，用刀子割腕，若家属一劝说就扬言要跳窗户。父母整天提心吊胆，不知她要耍什么花样。家里无人时无上述表现。饮食不规律，每顿量少，亲戚在时就使劲吃饭，多喝水，然后导吐。夜眠时好时坏，经常被噩梦惊醒。在家上网，查有关厌食症的症状及食物的成分，凡是高能量、高脂肪的均不吃，不出门不接触人。 体格检查：身高164cm,体重27kg，BMI为10.547,（女性BMI正常值19-22）。 度营养不良，体重减低40，腹部皮褶消失。发育正常，极度消瘦，营养极差，贫血貌。全身皮肤松弛。头发干燥易脱落，全身脂肪萎缩，体弱乏力。皮下脂肪消失，腹壁松软无力，无弹性。 患者自幼聪明，性格争强好胜，学习成绩优异，
19、要求完美，凡事都要最好，好争执，做事偏激，自我为中心，稍不如意就大发脾气，父母、妹妹都比较谦让她。高傲，认为自己比别人强，一直无深入交往的朋友，甚至与自己的妹妹关系都一般般，认为妹妹在各方面都不如自己。高中期间，因成绩优秀，老师比较迁就，患者不坚持上课，考试成绩仍然优异。 意识清，接触可，能言善辩。无幻觉、妄想及感知综合障碍。表情自然，情绪低落，欠稳定，脾气大，无端发脾气，好争辩，固执，说谎，对别人有敌意。注意力欠集中。情感平淡，意志活动减退。 心理测试：MMPI示效度量表呈V型，K分70，表明掩饰的成分多。3量表分值在10项中分值高，55分。再复查后K分60，10项图形与前差别不大，表明该患者存在着人格中的一些问题。怕暴露自己的缺点，用合理的理由来掩饰其自卑，如称节食不是为了减肥、身体美，而是为了缓解压力，宣泄情绪，其实不能听别人说她长胖的事实。,
