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1、小肠肿瘤影像诊断,江阴市人民医院放射科,王 东,小肠的解剖和生理,1.小肠是消化道中最长的一段，成人长5-7M，分为十二指肠、空肠、回肠。 2.组织学上，小肠管壁分为四层，粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。 3.空回肠全长600cm，空肠占近侧2/5，回肠占3/5，空肠管径稍大，为2-3cm，粘膜环状皱襞密而多，回肠管径较小，约1.5-2.5cm，粘膜环状皱襞稀疏。,检查小肠的方法,1.口服钡剂小肠造影（Peroral- Enterography） 2.小肠灌肠双重对比造影（Enteclysis） 3.CT小肠造影（CT Enterography ） 4.MRI小肠造影（MRI Enterogr
2、aphy ） 5.小肠血管造影（Angiography of Small Intestine）,小肠肿瘤,1.小肠各种类型的肿瘤均较少见，约占消化道肿瘤的10%，其中60%为良性，消化道良性肿瘤中约25%发生在小肠。小肠原发恶性肿瘤更少见，约占全身恶性肿瘤的0.1%-0.3%。2.小肠肿瘤包括十二指肠肿瘤、空肠肿瘤及回肠肿瘤。3.小肠肿瘤可分为良性的上皮、平滑肌、结缔组织、神经、血管、淋巴管、脂肪等肿瘤，以及相应来源的恶性肿瘤。4.良性肿瘤中以腺瘤最多见，其次为良性间质瘤和脂肪瘤；恶性肿瘤以腺癌最多，其次为恶性间质瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及类癌5.近年来，小肠恶性间质瘤明显增多，有取代腺癌而居小
3、肠恶性肿瘤首位的趋势。,小肠腺瘤,1.腺瘤占小肠良性肿瘤30%-35%，属癌前病变，与小肠腺癌的发生关系密切。 2.临床表现：小的腺瘤多无明显症状，偶有腹痛。有症状者多为出血，长期慢性出血可导致贫血。当腺瘤恶变后，可出现消化道出血症状，约35%出现不完全性肠梗阻。,小肠腺瘤影像学表现,胃肠钡餐造影主要表现： 1.出现边界锐利、有蒂或无蒂宽基的圆形、类圆形或分叶状充盈缺损（图） 2.肿块表面布满网状钡影，为钡剂涂布在肿瘤分叶皱襞和绒毛间隙之间所形成的征象，本病较特征的X线表现。 3.肿瘤质地柔软，大小、形态随肠道蠕动而有轻度改变。带蒂者可有移动。 4.肿块周围粘膜规则、肠壁柔软能扩张。 5.多发
4、腺瘤与单发基本相似。,腺瘤恶变仅依靠X线表现来判断几乎不可能，因其恶变病灶往往较小，可位于肿瘤的任何部位。一般认为结合CT，出现以下征象要考虑腺瘤恶变的可能,1.瘤体直径大于2cm，边缘不规则，有明显分叶征象，CT可见肿瘤有明显坏死，甚至囊变。 2.瘤体表面可见明显的裂隙征象或肿瘤较大，因供血不足瘤内可出现不规则龛影 3.如瘤已侵及肌层可引起肠腔缩小、肠壁僵硬，蠕动消失。 4.肿瘤在短期内迅速发展或发现远处转移时可作出恶变诊断。,小肠间质瘤（GIST）,1.广义范畴的GIST 支持这一观点的学者认为GIST包括了胃和小肠原发性非上皮性肿瘤的绝大部分，该肿瘤起源于胃肠道管壁的细胞，以其分化途径的
5、差异，可形成以下4个方面的肿瘤,广义范畴GIST,1.显示向平滑肌分化的肿瘤，如平滑肌瘤或平滑肌肉瘤，占GIST的绝大部分。 2.显示明显向神经成分分化的肿瘤，如胃肠自主神经肿瘤（GANS）或又称丛状肉瘤，这构成第2大组的GIST 3.具有平滑肌和神经成分双向分化的肿瘤，这类肿瘤并不常见。 4既不显示平滑肌分化又不显示神经分化的肿瘤，这组肿瘤也不多见。,狭义范畴GIST,持这种观点的学者认为GIST是一类独立来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，部分可伴有平滑肌或（和）神经鞘细胞的不完全分化，就是说GIST不包括完全由平滑肌细胞起源的平滑肌类肿瘤和由神经鞘细胞起源的神经源性肿瘤（神经鞘瘤
6、或神经纤维瘤）,良恶性GIST鉴别及判定,通常认为GIST恶性指标有： 1.肿瘤具有浸润性，出现局部粘膜及肌层浸润和邻近器官的侵犯 2.肿瘤出现远近脏器的转移。,GIST潜在恶性指标,1.肿瘤体积，胃间质瘤直径大于5.5cm，肠间质瘤直径大于4cm 2.核分裂象，以高倍镜视野观察，胃间质瘤大于5/50HPF，肠间质瘤大于等于1/50HPF 3.肿瘤出现坏死 4.肿瘤细胞有明显异型性 5.肿瘤细胞生长活跃，排列密集。,当肿瘤具备上述一项恶性指标及以上，或两项潜在恶性指标时，则为恶性GIST。 仅有一项潜在恶性指标时，则为潜在恶性GIST（或称交界性GIST） 没有上述指标者，则为良性GIST。,
7、GIST临床表现,1.GIST好发于中老年人，平均发病年龄60岁。小肠GIST更多见于女性。 2.GIST多发于胃和小肠，其中胃6070，小肠30，直肠4。 3.GIST临床表现缺乏特异性，临床最多见的首发症状为不明原因的腹部不适、隐痛及肿块，其次为消化道出血或仅表现为贫血。 4.腹泻、便秘、肠梗阻等。,影像学表现,1.常规X线检查：主要为胃肠钡剂造影和小肠插管造影。 GIST可发生在小肠任何部位，大多为单发，小肠造影主要表现为肠管受压推移改变，肠曲间距明显增宽，腔内生长为充盈缺损，具备黏膜皱襞撑开，可以产生中心溃疡，严重者出现肿块内气液平或穿孔，少数肿瘤引起肠套叠而致肠梗阻。位于盆腔可类似卵
8、巢肿瘤的影像表现。,交界性GIST，十二指肠降部可见充盈缺损， 边界清楚，中间可见小龛影。,恶性GIST，胃窦部、十二指肠球部及 降部见巨大充盈缺损，边界不清，表面 见不规则充盈缺损,C T检查及表现,1.平扫；肿瘤多呈圆形或类圆形，少数呈不规则形，良性者肿块直径多小于5cm，密度均匀，边界锐利，极少侵犯邻近器官和结构，可以出现钙化，钙化多呈斑点状或环形、弧形。恶性者，肿瘤多大于6cm，境界欠清晰，与邻近组织器官相连，有分叶，密度不均，中央极易出现坏死、囊变及出血，肿瘤可出现高、等、低混杂密度，钙化少见。当肿瘤坏死与胃肠道相通时，有明显气液平改变。肿瘤本身也可以坏死后继发感染形成脓肿。,2.增
9、强检查；均匀等密度者多呈均匀中度或明显强化，静脉期显示较明显。此种强化方式多见于良性GIST。坏死、囊变者，常表现肿瘤周边实体部分强化明显；恶性者，常出现腹水或腹腔出血，肝、肺可出现转移，少数可发生肾上腺及骨转移，淋巴转移相当少见。,良性GIST,平扫：十二指肠区域见类圆形肿块，密 度均匀。 增强：肿瘤明显强化，不甚均匀，肿瘤 边界尚清。,交界性GIST,恶性GIST,平扫：肿瘤中央坏死、液化与肠管 相通出现气液平。 增强：肿瘤呈厚薄不均的环形强化,3.CT小肠造影可以清楚显示肿瘤部位、数量、与肠管及邻近结构的关系，对血管的侵犯等。尤以冠状面图像，显示肿瘤很直观。,MRI检查,GIST的MR信
10、号表现复杂。良性实体肿瘤T1加权，信号与肌肉相似，T2加权呈均匀等或略高信号，境界清晰；恶性者，不论T1WI或T2WI信号表现均不一致，这主要由于瘤体内坏死、囊变和出血。可以是T1不均匀等低信号，T2不均匀等高信号；也可以是T1、T2均呈不均匀等低或高低混杂信号，主要取决于瘤内出血处于什么期。肿瘤常侵犯邻近器官和结构。增强与CT基本类似,小肠腺癌,原发性小肠恶性肿瘤占胃肠道恶性肿瘤1左右，较常见的有腺癌、恶性GIST、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及类癌，少见有纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等。主要发生在十二指肠和空肠近端，尤以十二指肠乳头周围多见，占4050。,小肠腺癌临床表现,1.十二指肠腺癌：腹痛、黄疸、肠
11、梗阻、出血、腹块、贫血、发热等。 2.空回肠腺癌：梗阻、出血、排便习惯改变、腹块、穿孔、邻近器官受压的一系列压迫症状。,小肠腺癌影像学表现,十二指肠癌 1.常规X线检查 根据肿瘤的X线表现可分为：息肉型、溃疡型及浸润型。息肉型：表现为息肉样隆起病变，形态不规则呈分叶状，钡剂分流或受阻，近端肠腔扩张，可伴有溃疡、肠壁僵硬等。 2.溃疡型：黏膜破坏，不规则腔内龛影，溃疡口可有环堤、裂隙征、指压迹等恶性溃疡征象。 3.浸润型：肠壁受到肿瘤浸润而僵硬，蠕动消失，肠腔狭窄，近端肠管扩张，黏膜破坏、可伴溃疡及不规则隆起性病变。,十二指肠腺癌CT检查,1.平扫：a.表现为局部软组织肿块，大小约1-8cm，平
12、均4.2cm，呈类圆形或分叶状，可以侵犯周围肠管、胰腺或十二指肠乳头受侵，可显示“双管征”，肿块密度可均匀，也可显示斑片状低密度区（肿瘤坏死），钙化少见。b.局部肠管狭窄，肠壁不规则形或环形增厚，可累及周围肠管及胰腺。可显示腹膜后淋巴结转移及临近脏器的转移灶（肝脏、肾上腺等）。,CT增强扫描,表现为软组织肿块或增厚的肠壁在动脉、静脉期呈轻至中度强化，延迟则强化不明显,MRI表现,1.直接征象：充盈缺损；十二指肠乳头部肿瘤较小时（MRCP）为胆总管远端浅杯口状或肩征；十二指肠乳头增大和局部肠壁增厚。 2.间接征象：双管征；肝外胆管扩张和胆囊积液；软藤征。,空回肠癌影像学表现,常规X线造影检查：主
13、要表现为肠腔内不规则充盈缺损和显示龛影的髓样型或溃疡型以及沿管壁浸润生长的官腔缩窄型，可有局部粘膜破坏、肠壁僵硬，蠕动消失。后期局部肠管固定，推移受限。,腔内肿块可见不规则龛影,空肠上段髓样型腺癌,C T表现,1.局部肠管内软组织肿块，大小不等，小至1cm，大至8cm，为类圆形或分叶状，边界可清可不清，肿瘤较小时密度尚均匀，CT值20-50HU；肿块较大时，易坏死。部分肿块表面可显示不规则龛影。增强后不规则轻中度强化，少数明显强化。 2.肠壁呈环形或不规则增厚，厚1-2cm不等，局部官腔狭窄、变形，可同时伴有局部软组织肿块。 3.肿块向周围侵犯，累及肠系膜及血管，引起腹腔内种植转移或有腹膜后淋
14、巴结转移，晚期出现远处转移。,回肠粘液腺癌,平扫：肠管壁明显增厚，管腔狭窄 增强：病变轻微强化，不甚均匀,小肠淋巴瘤,临床表现：腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘、出血、食欲减退、消瘦、乏力、发热、贫血等。60-70%的肿瘤直径超过5cm，临床可扪及腹块。约40%患者可出现不完全性肠梗阻，15-20%可肠穿孔，肠套叠发生率约8%.,小肠淋巴瘤影像学表现,根据小肠淋巴瘤的病理及影像学可分： 1.多发结节型：全小肠多发弥漫性或小肠局 部多发性小息肉状向肠腔突出结节灶，肠管无明显狭窄，蠕动欠佳。 2.浸润型：局部肠管的肿瘤环形浸润，粘膜破坏，官腔明显狭窄，肠管局部僵硬，蠕动消失 3.息肉样肿块型：表面可形
15、成溃疡 4.“动脉瘤”样扩张型：主要是受累肠段官腔明显扩张，肠壁明显增厚，正常粘膜消失。 5.肠腔内外肿块型：肿瘤向肠腔内外生长，常累及临近结构。可坏死并与肠腔相通。 6.肠系膜型：肠系膜多发结节或融合成较大肿块。,淋巴瘤常规X线造影表现,1.弥漫或局灶多发小结节状充盈缺损，肠管蠕动不佳，但存在。也可表现为肠腔内单一不规则肿块，可见明显龛影，粘膜破坏，肠管蠕动不佳。 2.肠管狭窄和扩张交替出现。 3.小肠粘膜皱襞有不同程度变平、增宽、僵硬，部分粘膜皱襞破坏消失。 4.溃疡：显示小肠轮廓线呈锯齿状，有多个小的龛影。 5.小肠受压移位。 6.蠕动消失 7.肠瘘：小肠结肠瘘，小肠小肠瘘,小肠弥漫小结
16、节灶，黏膜明显增粗或变平 呈脑回样改变,十二指肠水平部见不规则肿块，可见 明显龛影，周围黏膜破坏，肠壁僵硬 蠕动欠佳。,C T表现,1.多发结节型：主要显示小肠弥漫或局灶多处大或小结节状软组织肿块突向腔内，形成充盈缺损。 2.浸润型：肠壁不规则环形增厚，肠腔变形，肠管边缘不光整，增强见肠壁轻至中度强化。 3.息肉样肿块型：肠腔内较大息肉样软组织肿块，不规则，可见中度强化，少数可有溃疡。 4.“动脉瘤”样扩张型：肠壁环形增厚，受累增厚的肠段较长或见多发节段性病灶，为小肠原发淋巴瘤的特征性CT表现。严重者官腔几乎消失。 5.肠腔内外肿块：肿瘤向官腔内外侵犯，肿块有时见小斑片状空气影或对比剂影。 6.肠系膜型：表现为肠系膜肿块或（和）淋巴结肿大、融合，CT为沿肠系膜分布的分叶状肿块或多个小结节影或结节状相互融合。,十二指肠淋巴瘤,十二指肠壁环状增厚，增强肿块密度 增加，肿块内侧可见肿大淋巴结,淋巴瘤广泛侵犯肠腔内外及邻近结构,小肠平滑肌类肿瘤,小肠平滑肌类肿瘤主要指平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或平滑肌母细胞瘤。 影像学方面，平滑肌瘤与GIST很相似，平滑肌类肿瘤与GIST的鉴别诊断须免疫组化或电镜检查,
