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1、从2015GOLD更新看支扩剂在慢阻肺治疗中的基石作用,河南省人民医院呼吸与危重症科 赵丽敏,主 要 内 容,1. 2015GOLD的主要更新内容,2. ICS在慢阻肺治疗中的地位,3. 支气管舒张剂是慢阻肺治疗的基石,GOLD简介 (20062007),是一个策略工具-不仅仅是指南，每5年修订一次 GOLD执行委员会颁布的2006版是一次较大修订 GOLD2007-2010每年有小的更新 GOLD 2011进行了较大的修订 对慢阻肺评估方式和管理的模式有了较大的更新 并涵盖了2个新的章节：慢阻肺加重期和合并症,发布于2013 年1 月和2014 年1 月的更新报告，基于2011 年的修订版，
2、延续了其框架和中心内容，参考了2011 年后完成发表的学术论文。 2014 年主要变化在原第6 章慢阻肺 与并发症中增加关于支气管扩张内容；并新增第7 章，哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）。 GOLD2015更新延续了2014 版指南的总体框架，但增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，代表了慢阻肺 管理和治疗的总体趋势。,GOLD20132015更新,2011GOLD关于慢阻肺评估更新,GOLD（2011）对慢阻肺 的评估分别从：症状气流受限程度、急性加重风险并发症4 个方面进行综合评估来确定疾病严重程度,GOLD 2011,5,风险-(GOLD气流受限分级),4,3,2,1,L
3、AMA在有效性及安全性有明显治疗优势成为BCD组患者的首选用药,GOLD. 2011 ;GOLD, 2014,2011 2015,噻托溴铵关于慢阻肺更新 2014GOLD,阿地溴铵作用持续时间至少12h，而噻托溴铵和格隆溴铵作用持续超过24h。 阿地溴铵和格隆溴铵在肺功能和呼吸困难的作用机制与噻托溴铵相似，然而其他结论缺乏数据支持。,噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，用软雾吸入器Respimat给药，噻托溴铵有显著降低死亡率的风险。 TIOSPIR表明干粉吸入器和软雾吸入器给药在死亡率和加重率方面无差异。 面罩吸入药液有突发急性青光眼可能，与药物直接作用于眼部有关。,支气管扩张剂
4、联合使用更新 2014GOLD,LABA和LAMA联用显示可显著增加肺功能，然而相关病例报道仍然有限； LAMA和LABA联用在预防AE慢阻肺急性加重方面尚无可靠证据证明优于LAMA单独使用。,GOLD 2014,2014GOLD关于药物治疗的更新,对于A组患者，SABA被推荐为一线药物，基于其对肺功能和呼吸困难有效改善。 对于D组患者，首选治疗方案ICS/LABA或LAMA（自于短期研究结果，尚不完善）。第二选择方案推荐ICS+LABA+LAMA。,GOLD 2014,GOLD 2015 更新的主要内容,研究支持支气管扩张剂及LABA/LAMA联合制剂在慢阻肺管理中作用。 逐步撤用吸入激素并
5、不增加重度慢阻肺患者中重度急性加重风险，但是却导致肺功能水平显著下降（和继续使用ICS组相比，p=0.001 ）。 慢阻肺住院和急性加重会导致患者长期预后差。 空气污染及胃食管返流被认为与慢阻肺急性加重有关。 慢阻肺增加轻度认知障碍风险，认知障碍是其特征之一。 慢阻肺是复杂的疾病，需要综合管理。,慢阻肺诊断和评估,更新内容新增2篇文献 诊断：积极寻找病例，不仅是肺功能筛查（P10） GOLD advocates active case finding but not screening spirometry1 (Practice-managed, aged40 years , RHSQ and
6、 spirometry ) . 评估：运动能力可能会在死亡前一年明显下降（P17） Exercise capacity may fall in the year before death (ECLIPSE)2.,1. Dirven JA, et al. Early detection of COPD in general practice: patient or practice managed? A randomised controlled trial of two strategies in different socioeconomic environments. Prim Care
7、Respir J. 2013 Sep;22(3):331-7. 2.Polkey MI, et al. Evaluation of COPD longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints Study Investigators. Am J Respir Crit Care Med 2013 Feb 15;187(4):382-6,慢阻肺的治疗方式,增加文献支持支气管扩张剂在慢阻肺管理中的作用： 在慢阻肺治疗药物推荐中加入了芜地溴铵(P22) （Umeclidinium 62.5DPI GSK Incruse Ellipta
8、,LAMA 24h) 噻托溴铵可减少慢阻肺急性加重、住院及改善症状(P23) Tiotropium reduces exacerbations and related hospitalisations and improves symptoms and health status1. 阿地溴铵和格隆溴铵在改善肺功能和呼吸困难方面与噻托溴铵相似(P23) Aclidinium and glycoprronium seem to have similar action on lung function and breathlessness as tiotropium2，3 .,1.Cheyne L
9、, et al. Tiotropium versus ipratropium bromide for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD009552. 2.Beier J, et al. Efficacy and safety of aclidinium bromide compared with placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary d
10、isease: results from a 6-week, randomized, controlled Phase IIIb study. COPD 2013; 10: 51122. 3.Kerwin E, et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J 2012 Nov; 40(5):1106-14,增加文献支持支气管扩张剂在慢阻肺管理中作用： LABA/LAMA联合制剂可显著改善肺功能(P24)
11、Combinations of a long-acting beta2-agonists and a long-acting antiocholinergic have shown a significantly increase in lung function1. 福莫特罗和沙美特罗显著减少需要住院及急性加重的患者数量(P23) A systematic review of trials of salmeterol and formoterol showed a significant reduction in the numbers of patients requiring treat
12、ment for exacerbations and the number requiring hospitalization2.,1.Donohue JF, et al. Efficacy and safety of once-daily umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg in COPD. Respir Med 2013; 107: 153846. 2.Kew KM, et al. Long-acting beta2- agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Databas
13、e Syst Rev 2013 Oct 15; 10:CD010177,慢阻肺的治疗方式,增加文献支持支气管扩张剂在慢阻肺管理中作用 Wisdom 研究提到对于重度和极重度的慢阻肺患者，三个月内逐步撤用吸入激素虽然不增加中重度急性加重的风险，但是却导致肺功能水平显著下降，和继续使用ICS组相比p=0.0011，2 Another study with severe and very severe COPD patients inhaled corticosteroids (ICS) could be gradually withdrawal over a three-month period
14、without increasing the medium term risk of exacerbations, although lung function deteriorated significantly(p=0.001 compared with the ICS continuation group).,1.Magnussen H, et al; WISDOM Investigators. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014; 371: 12851294
15、. 2.Gold 2015 update,慢阻肺的治疗方式,提出了综合管理项目 强调了慢阻肺是个复杂的疾病，需要综合管理( 包括患者教育、运动、心理健康、戒烟、营养管理等）（P30） Integrated care programs. COPD is a complex disease that requires the input of multiple care providers who need to work together. A meta-analysis of small trials concluded that an integrated care program impr
16、oved a number of clinical outcomes in patients with COPD (though not mortality).,1. Kruis AL, et al. Integrated disease management interventions for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10: CD009437.,慢阻肺的治疗方式,稳定期慢阻肺管理,稳定期慢阻肺管理目标仍是减少症状和风险 支气管扩张剂使用建议：如果单用支扩剂后症状改善不明显，建议联合使用短效或长效2受体激动剂和长效抗胆碱能受体阻滞剂（P35） In an update to the recommendations for the use of bronchodilators, the results of the GLOW6 study support the combined use of SABAs or LABAs and anticholinergics if symptoms are not improved with single agents1.,
