2018护士执业资格考试辅导 肿瘤病人的护理

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1、护护士士执业资执业资格考格考试辅导试辅导 第 1 页 第十三章第十三章 肿瘤病人的护理肿瘤病人的护理 甲状腺癌病人的护理甲状腺癌病人的护理 一、病理及分类一、病理及分类 按病理类型分为： 1.乳头状腺癌 约占成人甲状腺癌的约占成人甲状腺癌的 60%60%和儿童甲状腺癌的全部和儿童甲状腺癌的全部。 2.滤泡状腺癌 约占 20%。多见于中年人，属中度恶性。 3.未分化癌 约占 15%多见于老年人，属高度恶性。 4.髓样癌 仅占 7%，常伴家族史。 二、临床表现二、临床表现 发病初期多无明显症状，晚期癌肿除伴颈淋巴结肿大外，常因喉返神经、气管或食管受压而出现声音 嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等。 三、辅

2、助检查三、辅助检查 1.实验室检查 测定甲状腺功能和血清降钙素有助于髓样癌的诊断。 2.影像学检查 （1）B 超检查：测定甲状腺大小。 （2）X 线检查：可了解有无气管移位、狭窄、肿块钙化。 3.细针穿刺细胞学检查 是明确甲状腺结节性质的有效方法。 4.放射性核素扫描 甲状腺癌的放射性 131I 或 99mTc 扫描多提示为冷结节且边缘较模糊。 四、治疗原则四、治疗原则 1.手术治疗手术切除是基本的治疗方手术切除是基本的治疗方式。一般多行患侧腺体连同峡部全切除、对侧腺体大部分切除。 护护士士执业资执业资格考格考试辅导试辅导 第 2 页 2.内分泌治疗 甲状腺癌行次全或全切患者应终身服用甲状腺素

3、片，以预防甲状腺功能减退和抑制 TSH。 3.放射性核素治疗 术后，131I 治疗主要适用于 45 岁以上乳头状腺癌和滤泡状腺癌。 4.放射外照射治疗 主要适用于未分化型甲状腺癌。 五、护理问题五、护理问题 1.焦虑 与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。 2.潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返和（或）喉上神经损伤、手足抽搐等。 3.清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。 六、护理措施六、护理措施 1.术前护理 充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防术后并发症的关键。 （1）告知病人有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术治疗的必要性及术前准备的

4、意义。 （2）指导病人进行颈仰卧位练习指导病人进行颈仰卧位练习。 （3）指导病人学会有效咳嗽的方法。 （4）多与病人交谈，消除其顾虑和恐惧。对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠 药物。 （5）协助完成手术前检查，了解甲状旁腺功能状态。 2.术后护理 （1）病情观察：密切监测病人生命体征的变化，观察切口渗血情况，及时更换浸湿的敷料，估计并 记录出血量。 （2）体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，利于呼吸和引流切口内积血病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，利于呼吸和引流切口内积血。手术切口 内引流管应正确连接引流装置，注意引流液的量和颜色。 （3）活动和咳痰：指导病人在床

5、上变换体位，指导有效咳嗽，亦可行超声雾化吸入，帮助病人及时 排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 （4）饮食：术后 6 小时清醒病人如无恶心、呕吐，先给予病人温或凉流质饮食。 （5）药物：对于甲状腺全切除的病人，应早期给予足够量的甲状腺素制剂。 （6）并发症的防治 1）呼吸困难和窒息：对因血肿压迫所致呼吸困难或窒息者，须立即配合进行床边抢救，对喉头水肿对因血肿压迫所致呼吸困难或窒息者，须立即配合进行床边抢救，对喉头水肿 所致呼吸困难或窒息者所致呼吸困难或窒息者，应即刻遵医嘱应用大剂量激素，如地塞米松 30mg 静脉滴入。 2）喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤，多引起声音撕哑一侧喉返神经损伤

6、，多引起声音撕哑；两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹， 引起失声、呼吸困难，导致窒息。引起失声、呼吸困难，导致窒息。 护护士士执业资执业资格考格考试辅导试辅导 第 3 页 3）喉上神经损伤：若外支损伤，引起声带松弛、声调降低。若内支损伤，病人在进食、尤其饮水时，若外支损伤，引起声带松弛、声调降低。若内支损伤，病人在进食、尤其饮水时， 易发生误咽和呛咳。易发生误咽和呛咳。 4）手足抽搐：多在术后 13d 出现。多数病人症状轻且短暂。严重者可出现面肌和手足的疼痛性痉 挛。一旦发生抽搐，应立即遵医嘱静脉注射一旦发生抽搐，应立即遵医嘱静脉注射 10%10%葡萄糖酸钙

7、或氯化钙葡萄糖酸钙或氯化钙 101020ml20ml。 七、健康教育七、健康教育 1.心理调适 甲状腺癌病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，正确面对现实，积极 配合治疗。 2.功能锻炼 为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后 3 个月。 颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部 的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。 3.甲状腺全切患者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需加行放射治疗者应遵医 嘱按时治疗。 4.教会病人颈部自行体检的方法，若发现结节、肿块或异常应

8、及时就诊。 5.病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。 食管癌病人的护理食管癌病人的护理 考点导航考点导航 食管癌是常见的消化道肿瘤食管癌是常见的消化道肿瘤，发病年龄多在 40 岁以上，男性多于女性。食管癌以中胸段多见，其次 为下胸段及上胸段（图）。绝大多数为鳞状上皮癌，其次是腺癌。淋巴转移是食管癌的主要转移途径，血 行转移较晚。 一、病因一、病因 1.亚硝胺类化合物，有较强致癌作用； 2.饮食中缺乏动物蛋白质、微量元素（钼、铁、锌、氟、硒）、维生素 A 或维生素 B，与食管癌变有 关； 3.长期饮烈性酒、吸烟、饮食粗硬、过热或进食过快，可造成食管慢性刺激和损伤，增加了对致癌物

9、护护士士执业资执业资格考格考试辅导试辅导 第 4 页 的易感性。 二、临床表现二、临床表现 早期症状多不明显，进食时偶有哽噎感早期症状多不明显，进食时偶有哽噎感、停滞感或异物感；胸骨后闷胀不适或疼痛，疼痛多为隐痛、 刺痛或烧灼样痛。中、晚期的典型症状为进行性吞咽困难中、晚期的典型症状为进行性吞咽困难，初为吞干食困难，继而半流质，最后流质也难 以咽下。随着病情发展，肿瘤侵及邻近器官并出现相应症状，如声音嘶哑、持续性胸背部痛。晚期病人可 有不同程度脱水、消瘦、贫血和低蛋白血症等恶病质表现。 三、辅助检查三、辅助检查 1.细胞学检查：带网气囊食管脱落细胞学检查用于食管癌的普查筛选带网气囊食管脱落细胞

10、学检查用于食管癌的普查筛选。 2.X 线食管吞钡造影检查：早期食管癌可见局限性食管黏膜皱襞增粗和中断，小的充盈缺损或龛影； 中晚期食管癌可显示病变部位管腔不规则充盈缺损、管腔狭窄，病变段管壁僵硬等典型征象。 3.内镜检查：食管纤维内镜在直视下观察病变形态，并可钳取活组织作病理学检查。 4.CT 和 MRI：显示向腔外扩展的范围，以及淋巴结转移情况。 四、治疗原则四、治疗原则 以手术治疗为主，配合放疗和化疗等综合治疗。 五、护理问题五、护理问题 1.营养失调：低于机体需要量 与吞咽困难及手术后禁食有关。 2.焦虑：对癌症的恐惧及担心疾病愈后。 3.潜在并发症：吻合口瘘、肺部感染，乳糜胸。 六、护

11、理措施六、护理措施 （一）营养支持 向能进食者提供高蛋白、高热量、富含维生素的流质或半流质饮食。不能进食者提供肠内、肠外营养。向能进食者提供高蛋白、高热量、富含维生素的流质或半流质饮食。不能进食者提供肠内、肠外营养。 （二）心理护理 加强与病人和家属的沟通，讲解治疗的新进展及配合治疗的重要性。 （三）放疗、化疗的护理 向病人解释治疗目的。放疗放疗 2 23 3 周时易出现放射性食管炎，表现为进食烧灼痛周时易出现放射性食管炎，表现为进食烧灼痛，此时病人应避免进 干、硬食物，以免发生食管穿孔。 （四）手术病人的护理 1.术前护理 （1）一般护理：吸烟者术前 2 周戒烟。训练病人深呼吸、有效咳嗽排痰

12、的动作训练病人深呼吸、有效咳嗽排痰的动作。 （2）消化道准备：术前 3 天给流质饮食，在餐后饮开水漱口，以冲洗食管。对食管梗阻的病人，术术 护护士士执业资执业资格考格考试辅导试辅导 第 5 页 前前 3 3 天每晚插胃管用抗生素生理盐水冲洗食管天每晚插胃管用抗生素生理盐水冲洗食管，以减轻组织水肿，降低术后感染及吻合口瘘的发生率。 行结肠代食管者应做好肠道准备。术前 35 日口服肠道抗生素，如甲硝唑等；术前 2 日进食无渣流 质，术前行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。 手术日晨放置胃管及十二指肠营养管，通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管。 2.术后护

13、理 （1）一般护理：术后待病人麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。术后每 1530 分钟测量生命体征 一次，记录 24 小时出入量。 （2）做好胸腔闭式引流管护理：维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录。若术后胸腔若术后胸腔 闭式每小时引流量超过闭式每小时引流量超过 200ml200ml 或或 4ml/4ml/（kghkgh），连续），连续 3 3 小时，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁小时，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁 不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性

14、出血；若引流液量多，由清亮渐 转浑浊，则提示有乳穈胸。转浑浊，则提示有乳穈胸。 （3）胃肠减压护理胃肠减压护理：胃肠减压应保持胃管通畅，若引流不畅时，可用少量生理盐水低压冲洗。如胃 管脱出后不应再盲目插入，避免戳穿吻合口。结肠代食管手术后，如从管内吸出大量血性液体，或呕出大 量咖啡样液体伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠有坏死的可能，需立即通知医生并协助处理。 （4）饮食的护理：术后术后 3 34 4 日内严格禁饮禁食日内严格禁饮禁食，禁食期间持续胃肠减压，经静脉补充营养。留置十 二指肠营养管的病人，先滴入少量温盐水，次日滴入 3537的营养液，每次 200300ml，如无不适可 逐渐增加至

15、20002500ml/d。术后第术后第 1010 天拔除十二指肠营养管，开始经口进流食，一般术后天拔除十二指肠营养管，开始经口进流食，一般术后 2 2 周改半流周改半流 食。未留置十二指肠营养管者，经禁食食。未留置十二指肠营养管者，经禁食 5 56 6 日可给全清流食，每日可给全清流食，每 2 2 小时小时 100ml100ml，每日，每日 6 6 次。流食次。流食 1 1 周后改周后改 为半流食，半流食为半流食，半流食 1 1 周后可进普食。周后可进普食。 （5）并发症的观察与处理 1）吻合口瘘：是食管癌手术后最严重的并发症，多发生在术后是食管癌手术后最严重的并发症，多发生在术后 5 510

16、10 天天。表现为持续高热、呼吸困持续高热、呼吸困 难难、胸痛、患侧胸膜腔积气积液，全身中毒症状明显。处理应立即禁食禁饮、胃肠减压、胸腔闭式引流、 抗感染治疗等。 2）乳糜胸：乳糜胸多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后乳糜胸多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后 2 21010 日。病人表现为胸闷、气急、日。病人表现为胸闷、气急、 心悸，甚至血压下降。如未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭死亡。一旦发生乳糜胸，即置胸心悸，甚至血压下降。如未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭死亡。一旦发生乳糜胸，即置胸 腔闭式引流，及时排除胸腔内乳糜液，促使肺膨胀腔闭式引流，及时排除胸腔内乳糜液，促使肺膨胀。 3）肺不张、肺部感染：患有慢性肺部疾病者，术前戒烟、控制肺内感染；术后加强呼吸道管理，叩 背协助病人有效咳痰。 3.胃造瘘病人护理 食管癌晚期手术无法切除癌肿时，常采用胃造瘘作为姑息性减状手术，其方法是 在胃前壁做一小口，向胃腔内置入一根橡皮管，此管从前腹壁戳创引出，手术 72 小时后，胃与腹壁的腹 膜粘连形成一个瘘管。通过导管灌注食物或手