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1、,心胸外 山东中医药高等专科学校3组 2015.11.22,冠心病的护理,流行病学,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手” 年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见； 美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075%； 在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方住院率。,心脏解剖图,一、冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病( coronary atherosclerotic heart disease )指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和(或)因冠状功能性改变(痉挛)导致心缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病
2、( coronary heart disease )，简称冠心病，亦称缺血性心脏病( ischemic heart disease )。,冠心病？,二、冠心病临床分型,WHO将冠心病分为以下五型： 心肌缺血型：ST段压低、T波低平或倒置 心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死型：严重室性心律失常所致以上5种可合并出现,三、冠心病表现有哪些？,心绞痛 胸部疼痛或紧缩感，疼痛可扩散至背部、左肩或手臂。 心肌梗塞 心绞痛 气促，出汗 头晕、恶心、呕吐 心律失常、心悸 严重情况下，猝死,中国卫生
3、部统计资料-2004年前3位死亡原因及死因构成比,四、冠心病的危害,五、冠心病的主要危险因素,可以改变/控制的因素 “坏”胆固醇LDL-C过高 “好”胆固醇HDL-C过低 高血压 糖尿病 吸烟,不能改变的因素 冠心病家族史 性别 年龄,其他危险因素,生活方式危险因素 肥胖(体重指数28) 缺乏运动 致动脉粥样硬化性饮食 新兴的危险因素 空腹血糖/糖耐量异常 压力大的 ,冠心病：人类健康杀手,无冠心病易患因素,高血压,高血压+吸烟,高血压+吸烟+高脂血症,六、冠心病的诊断方法？,常规心电图超声心动图24小时动态心电图心电图运动负荷试验放射性核素检查正电子发射断层显像磁共振选择性冠状动脉造影冠状动
4、脉腔内超声,七、冠心病诊断要点,1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可诊断； 2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复； 3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图； 4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影。,八、具体病例分析,1、患者基本信息,姓名：李强 性别：男 年龄：66 床号：32 住院号：542492,入住方式：门诊步行 入院时间：2015年11月17日,医疗诊断：冠心病 护理级别：级,2、护理查体,主诉：患者发作时心前区疼痛伴后背部放射，伴
5、心悸、大汗、乏力、头晕、胃部不适，持续约五分钟，服硝酸甘油可缓解。,体温：36.2 脉搏：59次/分 呼吸：20次/分 血压：140/70mmHg 体重：70kg 即刻血糖：7.2mmol 空腹血糖：6.4mmol 餐后血糖：8.5mmol,护理查体,既往史：疾病史：既往高血压病史20年，血压最高可达150/95mmHg，口服替米沙坦60mg QD ，尼福达10mg QD ，现血压控制平稳；糖尿病史13年，诺和灵30R早12U晚12U，现血糖控制平稳。 传染病史：无 预防接种：无 手术外伤史：无 输血史：无 药物过敏史：无 吸毒史：无 个人史：吸烟 吸：20支/日*20年 戒烟：10年饮酒：饮
6、 不规律 戒酒：10年 文化程度：中专 婚姻史：已婚 婚龄：30年 家族史：母亲、兄妹均患高血压、糖尿病、心脏病,4、各项常规检查结果,感染四项 血常规 肝功、离子、肾功、心肌酶、血脂 均正常 凝血 尿常规 CT 冠状动脉血管成像 影响诊断：1.左主干、前降支近中段、回旋支近端及右冠散在混斑，对应官腔轻度狭窄；2.前降支中段浅表型，心肌桥。 超声检查结果：1.左方增大2.二、三尖瓣反流（轻度）3.主动脉瓣钙化伴反流（轻度）,各项常规检查结果,头颅 CT 影响诊断：颅脑CT未见明显异常 电子胃镜检查报告 诊断：慢性浅表萎缩性胃炎伴隆起糜烂,5、治疗方案,静脉滴注：0.9%NS 250ml QD
7、丹红注射液 40ml0.9%NS 250ml QD单硝酸异山梨酯注射液 20mg,治疗方案,口服药品： 拜阿司匹林 100mg QD 替米沙坦片 20mg QD 单硝酸异山梨酯片 40mg QD 硝苯地平缓释片 20mg QN 瑞舒伐他汀钙片 10mg QN,6、护理诊断、护理目标及护理措施,护理诊断： （一）疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关 护理目标病人主诉疼痛程度减轻或消失。 护理措施 （1）休息与活动：心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。 （2）饮食：起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清单饮食，提
8、倡少量多餐。 （3）心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量,护理诊断、护理目标及护理措施,（4）疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密检查心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、发汗、恶心、呕吐等。 （5）用药护理：心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察胸痛变化情况，如服药后3-5分钟仍不缓解可重复使用，每隔5分钟1次，连续3次未能缓解者，应考虑ACS的可能，要及时报告医生。 （6）减少或避免诱因：疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作的诱因。保持排便通畅，切记用力排便，以免诱发心绞痛。调节饮食，禁烟酒。
9、保持心境平和，改变焦虑易怒、争强好胜的性格等。 （7）必要时吸氧,护理诊断、护理目标及护理措施,（二）活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 护理目标1、能叙述限制最大活动量的指标，参与制 定并遵循活动计划，活动过程中无并发症。 2、主诉活动耐力增强。护理措施（1）评估活动受限程度：评估病人由于心绞痛发作而带来的活动受限程度。,护理诊断、护理目标及护理措施,（2）制定活动计划：心绞痛发作时应立即停止活动，缓解期的病人一般不需要卧床休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。根据病人的的活动能力制定合理的活动计划，鼓励病人的参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生症状为度，避免屏气和用力活动。 （3
10、）观察与处理活动中不良不良发应：监测病人活动过程过程中有无心痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处置。,（三）潜在并发症：心肌梗死 护理目标1、 预防心肌梗死和死亡，延长生命。 2、缓解症状/发作频率，提高生活质量。护理措施 (1)气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖；洗澡时间不宜过长，洗澡间一般闷热且不通风，在这样环境中人的代谢水平较高，极易缺氧、疲劳，老年冠心病病人更是如此。冠心病较严重的病人应在他人帮助下进行洗澡。,护理诊断、护理目标及护理措施,护理诊断、护理目标及护理措施,（2）一般来说，要达到锻炼的目的，每周至少要有三次认真的体育锻炼，每次
11、不少于20分钟，但也不宜超过50分钟。开始时要先活动一下身体，如举臂、伸腿等。锻炼结束时要做一些放松活动，不应立即停止活动，更不应锻炼后马上上床休息，否则容易引起头晕，对心脏不利。,护理诊断、护理目标及护理措施,（四）潜在并发症：低血糖 护理目标预防低血糖的发生 护理措施 （1）加强预防 护士应充分了解使用的降糖药物，并告知病人和家属不能随意更改降糖药物及其剂量；活动量增加时，要减少胰岛素的用量以及时加餐。容易在后半夜及清晨发生低血糖的病人，晚餐适当增加主食或蛋白质较高的食物。 （2）症状的观测和血糖监测 观察病人有无低血糖的临床表现，尤其是服用胰岛素促泌剂和注射胰岛素的病人。,护理诊断、护理
12、目标及护理措施,（3）急救护理 一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。同时了解低血糖发生的诱因，给予健康指导，以免再次发生。,护理诊断、护理目标及护理措施,（五）焦虑 与病人的病情发作、睡眠不满意有关 护理目标病人的焦虑缓解，病情得到控制以及睡眠质量提高 护理措施 （1）环境方面：病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰。周围的设施要简单安全，最好能有专人陪护。 （2）心理方面：密切观察躯体情况的变化并几录。待病人情绪稳定时，应不失时机地为病人做心理护理。以安慰、镇定病人的情绪。 （3）监测体征：注意对生命体征的密切监测。,护理诊断、护理目标及护理措施,(
13、4)饮食方面：还要调整饮食结构，加强营养物质的摄入，增加钙质食物的补充，以防骨折发生。 (5)学会交流：平时运用良好的护理交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣泄。以防恶劣情绪暴发而影响身体健康,健康指导,1.疾病知识指导 生活方式的改变是冠心病治疗的基础，应指导病人： 改变不良生活方式健康饮食 控制体重 减轻精神压力 适量运动 限制饮酒 戒烟,健康指导,健康饮食,低胆固醇、低脂 低盐 低糖,多吃 谷类 水果、蔬菜 家禽、鱼 少吃 猪肉、牛肉 油炸食物 蛋黄(一周三个),健康指导,控制体重,肥胖引起心脏负担加重，是冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、中风等多种疾病的危险因素 体重指数
14、(BMI)=体重(公斤)/身高(米)2理想BMI：18.522.9 (kg/m2),健康指导,减少精神压力,精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高。 持续的压力对健康带来损害 缓解压力的办法： 拟定一天的计划 适应环境 保持乐观的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐,健康指导,适量运动,目标：每周3-5次， 每次30分钟 运动种类：有氧运动、伸展运动、增强肌肉的运动 有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应 如散步、游泳、慢跑、体操等 运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复 运动强度：安全最高心率 170-年龄,健康指导,控制血糖,2型糖尿病是心血管病的高危人群2
15、型糖尿病患者发生冠心病的危险性是非糖尿病患者的3-4倍因此，对糖尿病患者 控制血糖非常重要控制血脂和血压同样重要，目标比非糖尿病患者更严格,健康指导,2. 用药指导 指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。外出时随时携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应在棕色瓶内存放在干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。 3. 病情监测指导 教会病人以及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如连续含服硝酸甘油3次仍不缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，以及时就医，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作
16、时可能表现为牙痛、肩周炎、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛发作处理并及时就医。告知病人应定期复查心电图、血压、血糖、肝功能等。,出院指导,1、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度 2、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法 3、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急,出院指导,4、定期进行心电图、血糖、血压、血脂检查；积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症； 5、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁 6、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生,
