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1、2017年中医住院医师规范化培训结业考核培训 病史采集与重点体检 病历书写、病例分析,王晓鸣,第二模块,第一站：中药辨识,第二站：病史采集重点体检,第三站：病历书写,第四站：病例分析,第五站：临床操作,考核内容,第二站 病史采集与重点体检,每个考生单独一个病房 配备计时器、听诊器、台式血压计、压舌板、棉签、手电筒等重点体检用具,第二站设置要求,考核要求,1、考点在考试前一天根据考核大纲的病种要求按学科选择病人（全科学科以社区常见病为主，内科学科原则上选择呼吸、消化、心血管内科病人），所选病人数应超过考试人数的23人，以备选用。做好被选病人的沟通，必须征得病人同意。,考核要求,2、考试时间30分
2、钟（第二站和第三站考试总时间不能超过60分钟）。“病史采集与重点体检”及“病历书写”考核可交叉进行，如考官在病房考核“病史采集与重点体检”后，“病历书写”可安排监考员在示教室进行，考官继续在病房考核下一位考生。建议每半天每组安排6名考生。,评分要求,1、问诊、体检过程中，考官须按“评分表”要求现场即时打分。2、“问诊技巧”、“查体中有良好的医患沟通”和“整体检查评价”等系主观性评分，可按优、良、及格和不及格，折合给分。3、学科主考官汇总评分。如二名考官分值差30分，由首席主考官重新考核裁定。4、现场不公布分数。,第三站 病历书写,考核要求,1、病历书写考核内容：根据第二站“病史采集与重点体检”
3、病例书写首次病程录，格式按浙江省中医医院等级评审标准要求。2、考生撰写病例前，考官向考生提供事先准备的相关资料 三大常规、生化、胸片等辅助检查资料 ，供考生在撰写首次病程录时使用。3、每位考生二、三两站考试时间60分钟。,评分要求,1、考官根据“病历书写”考核考官评分表要求进行打分。2、学科主考官汇总评分。如二名考官分值差30分，由首席主考官重新考核裁定。3、现场不公布分数。,第三站、四站考核流程,向考生提供 三大常规 生化、胸片等 相关辅助检查材料,示教室,考生,第四站 病例分析,根据考生人数安排候考区 每个考生单独一个房间 配备桌子、椅子等设置,第四站设置要求,考核要求,1、考核时间25分
4、钟。（考生准备5分钟，病例分析15分钟，回答问题5分钟）2、按专业学科考核，试卷分上午卷和下午卷，每个学科每半天各有10份病案供考试。3、考点应根据考试人数分相应的组（建议每组半天安排7名考生） 。务必于6月4日当天完成本站考试（内科可以安排2天）。4、本站由2名考官执考及打分，总分100分。,考核流程,病史、辅助检查,诊断及依据 鉴别诊断 中西医治疗原则 具体措施（方药）,考核举例（学生用卷）,编号1：病案题干王，男性，35岁。1年前开始间断性出现上腹部疼痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前腹痛加重，伴有恶心，呕吐2次。T36.8，P 84次/分，R 16次/分，Bp 120/80m
5、mHg。神清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71。,考核举例（学生用卷）,口试完成以下2项内容：1.为正确分析该病案，您要求补充的资料可进一步询问考官。包括：病史、检查等。2.请您根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。包括：中西医可能的诊断、诊断依据、鉴别诊断、中西医处置原则、治疗方法。,考官手册（补充病史）,补充现病史、既往史（根据考生要求提供，答案在评分参考中）疼痛加重的诱因：暴食后腹痛加重
6、疼痛性质：间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，偶有夜间痛醒。体重情况：体重未见明显增减呕吐物情况：胃内容物混有咖啡色液体既往史：否认肝炎等病史 注：如果无答案，回答“否”。,考官手册（补充体检）,补充体检（根据考生要求提供，答案在评分参考中）补充体检的重点：皮肤黏膜未见异常肝肋下未触及无移动性浊音补充中医四诊要点：舌淡苔厚腻，脉滑。注：如果无答案，回答“否”。,考官用卷（补充辅助检查）,补充辅助检查（共4张纸条、装在信封里。根据学生要求提供）检查资料 胃镜：食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠球部前壁可见1.0cm1.2cm大小的溃疡，底覆厚白
7、苔，边缘规整，见新鲜渗血，周边充血水肿明显。病理：黏膜慢性炎。 -检查资料 心电图：正常心电图。 -,考官用卷（补充辅助检查）,检查资料 实验室检查：血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 130g/L，MCV 86.5fl，PLT 220109/L，肝肾功能正常，HBsAg（-），Hp试验阳性，血淀粉酶74IU/L，大便常规+隐血无异常。 -检查资料 腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。 -,考核举例,1、还需要询问哪些相关病史？（10分。根据考生口述，按照“评分参考”，折合打分，即时记录） 王，男性，35岁。1年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，
8、偶有夜间痛醒，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前暴食后腹痛加重，伴有恶心，呕吐2次，为胃内容物混有咖啡色液体。近期体重未见明显增减。既往史及家族史：体健，否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。疼痛加重的诱因疼痛性质体重情况呕吐物情况既往史 5分,5分,考核举例,2、需要做哪些体格检查？（10分。根据考生口述，按照“评分参考”，折合打分，即时记录）T 36.8，P 84次/分，R 16次/分，Bp 120/80mmHg。神清，精神可，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
9、腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音6次/分，墨菲征阴性，麦氏征阴性，双下肢无水肿，双侧肢体肌力V级，病理征未引出。舌淡苔厚腻，脉滑。补充体检的重点：3分本病例的查体特点：3分补充中医四诊要点：4分,考核举例,3、需要做哪些辅助检查？（10分。根据考生口述，按照“评分参考”，折合打分，即时记录） （1）辅助检查（5分）胃镜腹部B超 （2）实验室检查（5分）血常规血淀粉酶肝肾功能大便常规隐血HP试验,考核举例,4、可能的诊断是什么？（10分。根据考生口述，按照“评分参考”，折合打分，即时记录）（1）西医诊断（5分）十二指肠球部溃疡（A1期）（2）中
10、医诊断（5分）胃痛（饮食伤胃证）,考核举例,5、诊断依据是什么？（20分。根据考生口述，按照“评分参考”，折合打分，即时记录） 西医（10分）1年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，偶有夜间痛醒。3天前暴食后腹痛加重，呕吐2次，为胃内容物混有咖啡色液体体检：腹平软，上腹部压痛。胃镜：食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠球部前壁可见1.0cm1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，边缘见新鲜渗血，周边充血水肿明显。,考核举例,5、诊断依据是什么？（20分。根据考生口述，按照“评分参考”，折合打分，即时记录） 中医（10分）1年前开始间断性出现上腹
11、部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，偶有夜间痛醒。3天前暴食后腹痛加重，伴恶心、呕吐。舌淡苔厚腻，脉滑。,考核举例,6、陈述鉴别诊断要点（10分。根据考生口述，按照“评分参考”， 折合打分，即时记录） 胃癌：近期有消瘦；胃镜表现可见不规则病灶，活检质硬；病理可见癌细胞。本病例与之不符。急性胰腺炎：急性起病，疼痛为持续性，不能自行缓解，与进食无相关，血淀粉酶明显升高。本病例与之不符。肝硬化胃底食管静脉破裂出血：有肝脏疾病史，皮肤可见蜘蛛痣，腹壁可见曲张静脉，触诊肝脾有肿大，腹水。本病例与之不符。,考核举例,7、陈述西医治疗原则和具体措施（15分。根据考生口述，按照“评分参考”，折合给分，即
12、时记录） （1）治疗原则（5分） 消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防止并发症。 （2）治疗方案（10分） 一般治疗：生活规律；注意饮食；戒烟酒；停用或慎用NSAID 溃疡治疗：抑酸药；保护胃粘膜药物 根除幽门螺杆菌治疗：三联或四联疗法10-14天；疗程结束，PPI常规剂量2-4周或H2RA常规剂量4-6周；根除幽门螺杆菌后至少4周复查 NSAID溃疡的治疗：可停用的，予常规剂量PPI或H2RA治疗；不能停用的，选用常规剂量PPI治疗；溃疡愈合后继续予NSAID的，继续予PPI或米索前列醇长程维持治疗,考核举例,8、中医治则治法、方药：（10分。根据考生口述，按照“评分参考”，折合打分，
13、即时记录） （1）治则治法（5分）：消食导滞，和胃止痛 （2）具体方药（5分）：保和丸加减（神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘等）或加左金丸、乌贝散。 9、沟通表达能力（5分）,考核举例,最后请考官提出12个相关问题，由考生回答（一般选择病例分析过程中不足部分进行提问，评价结果融入上述9个项目中）。,全科评分要求,全科评分要求,全科评分要求,全科评分要求,第四站评分总体要求,1、由于考核形式以考生口述为主，考官必须现场即时评分，记录于评分参考中。2、考官根据“病历分析”考核考官评分表要求汇总打分。3、学科主考官汇总评分。如二名考官分值差30分，由首席主考官重新考核裁定。4、考核现场如出现病历异常情况，由学科主考官确定正确答案。5、现场不公布分数。,谢谢聆听,手机：13588887258 邮箱：,
