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1、北京市房山区中医医院,2011.07.21,无创正压机械通气技术,机械通气的概念,通过人工呼吸机模仿呼吸生理的改变,支持或替代病人的呼吸动作。机械通气可用于所有疾病引起呼吸衰竭病人,机械通气的作用,改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的优越性。 改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不均，提高氧饱和度。特别是呼气末正压的应用，使通气血流比例失调和肺内分流得到改善，能纠正严重的低氧血症。 减少呼吸肌做功：使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少了能量消耗，避免呼吸疲劳，并减轻了循环负担。 预防
2、性机械通气：用于开胸术后或休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 肺内雾化吸入治疗。,机械通气基本原理,吸气相,吸气向呼气切换,呼气相,呼气向吸气切换,压力切换 时间切换 容量切换 流速切换 复合切换,自主切换 时间切换 人工切换,PEEP,时间触发 压力触发 流速触发 流量触发,PEEPi=7cmH2O,PEEP=5cmH2O,正压通气的治疗作用,吸气相正压是决定通气量的主要因素呼气相正压的作用,（1）,（2）,机械通气分类,Positive pressure applide at airway,Positive-pressure ventilation,Negative-pressur
3、e ventilation,Negative pressure applied to chest wall,有创人工气道,经口插管,经鼻插管,NIPP Ventilator,机械通气的连接方法,气管切开,喉罩,鼻面罩、鼻罩,气管插管,常见通气机,常见通气机,常用通气机,无创通气的发展史,1928：铁肺 1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型 1960s：神经肌肉疾病 1980s早期：CPAP治疗OSA 1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭 1989年：COPD急性加重（Meduri等） 1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究 19891995：主要为开放式研究 1995
4、年后：随机前瞻对照研究增加 专题研讨会和统一建议（2001年） 应用指南（2002年）,负压通气机,一九五年，美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹，以致无法呼吸，终生都要依靠“铁肺”活命，她在这个“铁肺”里已生活了五十七年。,负压通气机,无创正压机械通气 NIPPV,无创通气的概念 无创-有创通气的关系问题 无创通气的指征问题 无创通气的操作问题 无创通气时的特殊问题,无须建立有创人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气 无创正压通气 无创负压通气 目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的正压机械通气,无创正压通气的概念 (non-invasive positive pressure v
5、entilation，NIPPV),无创正压通气的概念 (non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV),连接方式:鼻/面罩 通气原理:正压通气 “漏气通气” 故意漏气与无意漏气 漏气对通气的影响:降低通气效果,人-机同步下降,恶性循环 漏气监测与漏气补偿,呼吸回路：单回路 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路：管路呼气孔，面罩呼气孔，呼气阀（平台阀），漏气接头，面部与面罩之间的空隙 辅助水平较低：与漏气和人机协调性有关,无创正压通气的概念 (non-invasive positive pressure ventilation，NIPP
6、V),无创正压呼吸机结构模式图,无创、有创通气的区别,两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点,将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用从“插管上机、撤机拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”,无创、有创通气的区别,无创、有创通气的区别,机械通气治疗地点的变化 从ICU扩展至普通病房 机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化 正压通气更早地介入 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全 轻
7、中度低氧血症、呼吸衰竭,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),无创呼吸机与有创呼吸机的区别（1）,无创呼吸机 高流量低压力，漏气补偿能力较好 监测报警系统简单 通气模式少 多无空-氧混合器,有创呼吸机 低流量高压力，漏气补偿能力较差 监测报警系统完善 通气模式多 多有空-氧混合器,无创呼吸机与有创呼吸机的区别（2）,无创、有创呼吸机不宜互换使用新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气,没有漏气补偿机制的呼吸机 不适用于无创通气,无创呼吸机与有创呼吸机的区别（3）,无创通气和有创通气的比较,无创通气和有
8、创通气的比较,参数设置：Pinsp、Pexp；Phigh、Plow、Tinsp、RR、Trig 通气模式：PSV+PEEP；CPAP+cpap、PCV、PCV+IMV,双水平、双项气道正压通气,biphasic positive airway pressure, BIPAP,bilevel positive airway pressure, BiPAP,无创通气技术的关键问题,应用指征 不如有创通气严格，可以试用 操作技术 注意每一个技术环节,无创通气应用时机的把握（1）,患者需要正压通气 不太需要有创人工气道的保护和支持时 应用无创通气,无创通气应用时机的把握（2）,在与非机械通气治疗的对比
9、中动态把握应用指征 在与有创通气的对比中动态把握应用指征 关键词： 对比 动态 孰更有效、更好用？ 代价、副作用更小？,经鼻/面罩通气的优越性（一）,无人工气道及其相关合并症，VAP发生率低 保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能 保留了上气道的生理温化、湿化和免疫功能 不需镇静剂,经鼻/面罩通气的优越性（二）,病人从心理上和生理上均较易撤机 可以间断使用 设备小巧、价格低 可以长期或家庭应用,经鼻/面罩通气的不足（一）,痰液引流不畅 湿化不充分 通气效果不肯定 氧浓度难于严格控制,经鼻/面罩通气的不足（二）,“幽闭恐惧” 面部压伤 口鼻发干，鼻充血，耳痛，眼部不适 胃肠胀气 吸入性肺炎 血压降
10、低 气压伤,不宜使用鼻面罩通气的情况,神志障碍/不能合作 气道分泌物多或气道不畅 自主排痰障碍 存在急性面颌或上呼吸道损伤 严重副鼻窦炎和中耳炎,面 罩,面罩是否合用是无创通气 治疗成败的关键因素之一,鼻罩主体,旋转接头,漏气接头,头带,漏气孔,鼻面罩结构,呼气装置及漏气孔,平台型呼气阀,漏气孔,常用的呼气装置,开始NIPPV,成功应用无创通气的基础 全面了解无创通气之“能”与“不能” 规范的临床操作 无创通气的应用是技术与艺术的结合,成功应用NIPPV,成功操作的原则,循序渐进 床旁监测 充分交流,无创正压通气的操作步骤,NPPV呼吸机及各配件的功能与连接 病人的选择和依从性的判断 病人的教
11、育 呼吸机与病人的连接 通气模式的选择与参数的调节 给氧方法和氧浓度的调控 温湿化问题 床边护理和监护 并发症的防止 无创通气的停用和撤离,NIPPV呼吸机及各配件的功能与连接方法,NPPV呼吸机的选择 多功能呼吸机行无创通气 空气过滤装置 呼气装置 鼻/面罩 鼻罩：说话、进食、咳嗽方便，死腔通气小 ，触发灵敏对于张口呼吸和病情较重者不合适 面罩：适于张口呼吸和病情较重者,行无创通气前的准备工作,维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态 滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训,选择合适的病人,适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者,行无创通气的基本条件,行无创通
12、气时要求患者具备一些基本条件 神志清楚，合作治疗 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤,病人的选择和依从性的判断,病种与病情 有无禁忌证 脸形 心理因素 对NPPV的了解程度 费用问题 在心理上觉得配带鼻面罩很“别扭”,患者教育,接受无创通气的必要性 行无创通气后可能出现的问题及相应措施强调：尽可能长时间行无创通气不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩,适应性连接,准备工作患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机 三个步骤1、将面罩正确置于患者面部2、连接、开动呼吸机3、正确地用固定带固定鼻/面罩三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气,
13、通气模式,通气模式类型 控制通气：VCV，PCV 自主呼吸模式：BiPAP S/T，PAV，CPAP 模式选择 病情较重者：VCV，PCV 病情不稳定者或夜间低通气者：BiPAP S/T 对于I型呼吸衰竭和OSAS患者：CPAP,通气模式,BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式BiPAP（BILEVEL）相当于PSV+PEEPPCV作为背景通气模式,胸内压,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气,正 0 负,呼气,IPAP,EPAP,参数调节,低 高、逐步调节初始 EPAP 4cmH2OIPAP 8-12cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平,鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机协调性判
14、断 主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致 望、闻、问、切 通气效果,NIPPV的床边监护,20-40Min,呼吸力学波形 氧浓度/机体氧合：SpO2 血气监测 循环指标：心率和血压等。 不良反应,患者的主观感觉 呼吸形式 同步性 通气量 漏气量,及时调整、有效交流,通气效果判断,呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善,终止无创通气的标准,出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严
15、重心律失常等循环系统异常表现 无创通气的撤机 较有创通气更为灵活,并发症的预防,幽闭恐惧：加强教育，观察其他成功应用NPPV的患者 面部压伤：鼻/面罩的选择和配带，间歇松开鼻/面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫 胃肠胀气：尽量使压力不超过25cmH20，必要时可行胃肠减压 排痰障碍：鼓励排痰，人工辅助排痰 误吸：避免饱餐后使用NIPPV，头高位或半卧位，使用胃动力药,NIPPV临床应用的困难,对NIPPV的认识不足 有创与无创的合理选择 适应症与禁忌症 人员的培训和配备 开展NIPPV的基础条件建设 合理的呼吸机选择 连接方法的选择 临床应用工作程序 监护 成败的判断（无创转为有创的时机） 常见不良反应的认识和解决,NIPPV临床应用,NPPV的临床应用,睡眠呼吸障碍 慢性神经肌肉疾病所致通气泵功能障碍 术后预防呼衰 拒绝插管上机的患者,无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（1）,对COPD急性加重的治疗最富于成功经验 COPD呼吸衰竭的原因 气流受限 呼吸肌疲劳 痰液引流障碍 何时使用无创通气？ COPD急性加重早期 插管上机后行序贯通气策略,无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（2）,在支气管哮喘急性发作中的应用 在ALI / ARDS中的应用早期有限使用 在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用是较好的适应证,无创通气在慢性呼吸功能不全中的应用,
