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1、危重患者的营养支持,营养及代谢支持的目的,机体在严重应激状态下的代谢主要表现为高分解代谢，以尿素氮排泄增加为特征，ICU中重症患者常处于高分解代谢状态，患者热量、蛋白质和其它营养物质需要通过临床营养来补充，营养支持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。,危重病人营养支持原则,应激早期（1-3）天 蛋白质分解亢进，合成受抑，营养支持不可能阻止分解代谢。 体内没有“储备”的蛋白质 蛋白质消耗，负氮平衡-器官功能受损 合适的营养支持时机 在复苏成功、内环
2、境稳定之后。早期营养支持的概念-伤后24-48h（不必更早）,营养支持途径的选择原则,1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。 3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。 5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,胃肠外营养（Parenteral Nutrition, PN,系指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以维持机体正氮平衡，预防和纠正热量及蛋白质缺乏所致的营养不良，增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复。如患者所需的全部营养物质均需经静脉途径提供，则称
3、之为完全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN)。,适应症,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠道摄入或者胃肠营养不能完全满足机体代谢需求的患者。,TPN适应症,1、肠瘘 2、肠梗阻 3、短肠综合症: 手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命. 4、腹腔及腹膜后的化脓感染 5、炎性肠道疾病: 口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐. 6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤 7、营养不良病人的术前准备及术后支持 8、
4、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应 9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁 10、肝、肾功能衰竭 11、应用呼吸机的病人 12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎. 13、不能进食同时伴有MOF的病人.,TPN的实施,重要原则制成“全合一”（TNA)后再输入 只有各营养素的同时输入才能有蛋白质合成效果 有效性的理论基础热-提供动力氮-提供原料,“All in One”的内容,三大营养 .氨基酸 含氮16%， 无水蛋白质6.25g，含氮1g，2.葡萄糖 非蛋白质热卡3.脂肪乳剂 三小营养 1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种14种 3.维生素
5、：水溶性9种脂溶性4种,TPN的配方,氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为211或210.5 混合液的要求：总容量1.5升；最终葡萄糖浓度5.0；钠+钾总浓度150mmol/L,钙+镁4mmol/L; 渗透压经外周静脉不超过900mOsm/L，经中 心静脉不超过1300mOsm/L,并发症,1、与导管有关的并发症空气栓塞动脉损伤血气胸 胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱,心脏骤停,并发症,2、导管并发症 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症 3、代谢并发症: 糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖 由于
6、突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖),并发症,脂肪代谢紊乱 a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.,并发症,蛋白质代谢异常a.高血氨症 由于体内缺乏精氨酸,天门冬
7、氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.b.肾前性氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高. 电介质紊乱 代谢性酸中毒 微量元素缺乏。,并发症,4、肝、胆系统并发症 a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化， b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥. c.肝功能衰竭其原因
8、是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.,并发症,5、肠道屏障受损: 肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。 同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。 当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。,TPN的配置顺序,配制: 在洁净台中完成 顺序: 微量元素和电解质、水溶维生素加入 复方氨基酸或葡萄糖中脂溶维生素加入脂肪乳中葡萄糖和氨
9、基酸同时加入三升袋脂肪乳加入三升袋,护理,营养液配制要严格执行无菌操作，现用现配并在24h内输完，在4冰箱中保存。 导管的护理 预防局部感染、保持导管通畅、防止血栓形成、加强输液巡视,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,是指经胃肠道用口服或管饲来提供、补充代谢需要的营养物质及其它各种营养素的营养支持方法。肠内营养是一种比较符合生理性的给养途径，避免了中心静脉插管及其带来的并发症，并且比胃肠外营养便宜、安全、经济、高效、符合生理功能。肠内营养在一定程度上减低系统性炎症反应，防止肠道粘膜的萎缩，减少细菌移位的发生。,肠内营养的优越性,1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋
10、白质合成及代谢调节. 2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化, 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑. 3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN.4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.,适应症,1.需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病 如:短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 、胰腺疾病 3.肠道外疾病 如:肿瘤化疗/放疗的辅助治疗，围手术期的营养补充，烧伤与创伤，中枢神经系统紊乱 ，心血管疾病 4.TPN向口服营养的过度 5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全,禁忌证,循环休克、肠
11、道出血、完全性机械性肠梗阻、小肠广泛切除术后、空肠漏、严重吸收不良综合征等。,EN的途径,口服 管饲 经鼻胃管途径 经鼻空肠胃管喂养 胃造口：食道狭窄、闭锁 空肠造口：,鼻饲管,投给方式,口服：200ml/次，6-10次/日 管饲：一次性投给，将配置好的液体饮食用注射器于510min内缓慢的注入胃内，200400 ml/次，4-6次/日。 间歇重力滴注，将营养液置于容器内经输液器滴入胃内，250500 ml/次，30ml/min，4-6次/日。 连续输注，通过输液泵连续1224h输注,肠内营养药,-氨基酸型肠内营养剂 维沃 -短肽型肠内营养剂 百普力、百普素 -整蛋白型肠内营养剂 瑞素、能全力
12、,并发症,（1） 胃肠道并发症：腹胀、腹泻、恶心、呕吐。 （2）置管并发症：鼻咽食管损伤、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎、 肠梗阻。 （3）感染并发症：吸入性肺炎、腹腔内感染。 （4）代谢性并发症：水和电解质紊乱、维生素缺乏、肝酶谱异常。,护理,（1）妥善固定胃管，注意观察导管出鼻孔处的标记变化，防止导管移位、脱出，每天更换固定用胶布一次。 （2）保持喂养管的通畅，每次输注前后均用温开水30ml冲洗管道，连续输注营养液时，应每隔46h用温水冲洗喂养管一次，防止营养液或研碎的药物堵塞管腔。 （3）每天更换输注管道一次，管道接头处应保持无菌。,护理,（4）鼻饲病人应取半卧位或床头抬高2030度，减少误吸
13、和返流的发生率。 （5）每次鼻饲前要回抽胃管，注意有无胃潴留，100ml说明有胃潴留，应延长鼻饲时间，减少鼻饲量，并通知医生给予促进胃动力药。 （6）保持口腔清洁，每天进行2次口腔护理，观察有无口腔溃疡。,护理,（7）严格控制输液速度，开始EN时宜慢，4060ml/h，以后每天增加25ml/h，最大速度为125ml/h。 （8）营养液输入体内时温度应保持在40左右。 （9）输注时应观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。,护理,（10）对建立人工气道的患者进行鼻饲时，应将气囊充气，以预防食物返流，造成误吸，鼻饲前吸痰，观察痰液中有无营养液成分。 （11）胃管应每月更换一次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。 （12）心理护理。加强宣教工作，提高病人对鼻饲的认识，增加患者的信心。,谢谢！,
