骨质疏松及其药物治疗

《骨质疏松及其药物治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨质疏松及其药物治疗（112页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、骨质疏松及其药物治疗,骨质疏松的认识过程,1885年骨质疏松的概念首先提出，人们对骨质疏松的认识是随着历史的发展和技术的进步逐渐深化的。1993年第四届国际骨质疏松研讨会上，骨质疏松才有一个明确的定义，并得到世界的公认。,什么是骨质疏松？,骨质疏松的英文(osteoporosis)原意是“骨头多孔”。定义 骨质疏松是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨胳疾病。整个病程包括：骨量减少 骨质疏松症 骨质疏松性骨折,骨量减少：应包括骨矿物质和骨基质等比例的减少。 骨微结构退变：由于骨组织吸收和形成失衡等原因所致，表现为骨小梁结构破坏、变细和断裂。 骨的

2、脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险性增加，承受力降低而易于骨折。,骨质疏松症的概念理解和认识,骨的结构和组成成份,骨的数量：人体共有206块骨 骨的组成：骨密质和骨松质骨密质：见于长骨的骨干和扁平骨的表层。 (骨皮质) 骨松质：由大量针状或片状的骨小梁相互连接(骨小梁) 而成的多孔网架结构，网孔中充满骨髓。,骨的结构,骨小梁显微结构,骨质疏松患者骨小梁的改变,正常,骨质疏松,严重骨质疏松,骨质减少,正常,骨质减少,骨质疏松,严重骨质疏松,骨质疏松患者骨皮质的改变,骨的细胞：骨细胞成骨细胞破骨细胞共同完成骨骼的2大生理功能1.持续不断的骨重建，使骨骼满足机体负重和体力活动所产生的机械应力的需要

3、2.调节钙、磷等无机物的分布及其在血液中的浓度，维持血钙的生理范围。,骨的生物学组成,骨的化学组成,无机成分（通常称为骨盐 ）约占2/3。无机成分中95%是固体钙和磷 。无机质 钙：磷10：6有机成分（包括蛋白多糖类 、脂质 ）占1/3。,骨重建过程骨的代谢,骨重建 (Bone remodeling)发生于骨表面，主要由成骨细胞和破骨细胞共同参与，协同完成。包括骨吸收和骨形成2大过程。,成骨作用破骨作用 成骨与破骨作用不停的交替进行，处于动态平衡 陈旧的骨质破坏后被新生坚硬的骨质代替。,骨的代谢,骨的代谢,骨重建周期,骨吸收期和骨形成期的总和组成一个骨重建周期。,骨量(骨质量)的变化,年龄和骨

4、量丢失,三十岁以后，骨骼重建(代谢)过程中，钙从骨骼移出比积存的量多，骨溶解速度逐渐超过骨合成速度，所以骨质开始减少。而且随着年龄的增加骨骼的质与量渐减，进而形成了骨质疏松症。三十五岁以后，每年骨量平均减少1%。,骨重建的激素调控,雌激素（estrogen） 甲状旁腺激素（PTH） 降钙素（CT） 活性维生素D 甲状腺素 雄激素 皮质类固醇激素 生长激素八种激素中前4种激素更为重要。,正常的骨骼是由皮质骨和松质骨构造而成的。,疏松的骨骼,骨质疏松 (病理),骨质疏松 (病理),流行病学(epidemiology ),我国骨质疏松症总患病率为16.1。 原发性骨质疏松症总患病率为12.4，其中8

5、0%是女性 6069人群发病率：女性5070，男性：30。 骨质疏松相关骨折发生率：27.532.6。 目前我国约有骨质疏松症患者6000-8000万以上。并且有1亿多人需要采取必要的预防措施，即16000万人,骨质疏松分类,1.原发性骨质疏松（占90% ）绝经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（型） 2.继发性骨质疏松（占10%）内分泌疾病、药物性骨量减少、营养缺乏性疾病 慢性疾病 3.特发性骨质疏松 特发性妊娠哺乳期骨质疏松症,占10,占90,原发性骨质疏松分类,I型：绝经后骨质疏松症 (高转换型)骨丢失主要为骨松质,骨丢失速率加快 ,骨折部位多发生于椎体和桡骨远端, 主要病因与绝经有关

6、。尿液钙排出呈现增高。 II型：老年性骨质疏松症(低转换型)发生于 7 0岁以上的老年男性和女性,骨丢失为骨皮质和骨松质,骨丢失率缓慢,骨折部位多发生于椎体和髋骨, 尿液中钙量正常,原发I型、型骨质疏松症鉴别,骨质疏松的发病因素,一、内分泌因素 二、营养因素 三、生活习惯和运动负荷,骨质疏松的发病因素,内分泌因素 雌激素（estrogen） 甲状旁腺激素（PTH） 降钙素（CT） 活性维生素D 1,25(OH) 2D3 甲状腺素 雄激素 皮质类固醇激素 生长激素,最重要,雌激素（estrogen）,抑制骨吸收增加降钙素的分泌调节甲状旁腺素的活动,骨形成骨吸收 骨骼变强壮,有助于1,25(OH)

7、 2D3 在肾内的合成,促进钙在肠内的吸收 促进骨重建,雌激素水平,骨质疏松发病率,甲状旁腺素(parathyroid gland，PTH),甲状旁腺合成分泌的直链多肽,增强成骨细胞活性,促进肾对钙、磷的重吸收,促进活性维生素D在肾内的转化 间接促进肠钙的吸收,骨强度,降钙素 (Calcitonin，CT),甲状腺细胞分泌的多肽激素1. 抑制破骨细胞活性，降低骨吸收2. 抑制溶骨作用,活性维生素D,1,25(OH)2D3 1(OH)D3对骨吸收和骨形成起双相调节作用正常生理剂量的1,25(OH)2 D3 促进肠道对Ca2+的吸收，有效的防止骨质疏松,骨质疏松的临床表现,疼痛 身长缩短、驼背 骨

8、折 呼吸系统功能障碍,骨质疏松的临床表现,1.疼痛：以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。 一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。,2.身长缩短，驼背：多在疼痛后出现脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身 体的支 柱，负重量大,容易压缩变形，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右， 老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右， 身长平均缩短3-6cm。,骨质疏松的临床表现,3. 骨折：最常见和最严重的并发症骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状,骨质

9、疏松的临床表现,4. 呼吸功能障碍胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形， 可使肺活量和最大换气量显著减少 患者可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。,骨质疏松的诊断,骨矿密度(BMD)测定BMD测定“金标准”：双能X射线吸收法 (DEXA法),WHO骨质疏松诊断标准, M-1SD 正常 M-1SD2SD 骨量减少 M-2SD 以上 骨质疏松症 M-2SD以上 伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症 M-3SD 以上 无骨折，也可诊断为严重骨质疏松,注：M峰值骨量的平均值：不同种族、性别、地区的应有不同的峰值SD标准差,骨质疏松的危险因素,不可控因素可控因素,骨质疏松的危险因素,不可控制因素：人种(

10、白种人和黄种人患骨质疏松的危险高于黑人) 年龄 女性绝经 母系家族史,骨质疏松的危险因素,可控制因素： 低体重、性激素水平低下 吸烟、过度饮酒、咖啡和碳酸饮料 体力活动缺乏 饮食中钙和维生素D缺乏（光照少或摄入少） 有影响骨代谢的疾病 应用影响骨代谢的药物,药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素 抗惊厥药、抗癌药、甲状腺激素,骨质疏松的危险因素,新版骨质疏松治疗指南,美国国家骨质疏松症状基金会（NOF）近日发布了骨质疏松症状预防与治疗临床指南，其中强调了对高危人群的危险评估及预防。,危险评估,所有绝经后妇女和老年男子都应在临床上评估骨质疏松症危险，以确定是否需要做骨矿物质密度（BMD）检查。 一般

11、说来，危险因素越多，骨折危险越大。,危险评估,由于多数骨质疏松症相关骨折是跌倒引起的，所以评估跌倒的危险因素也很重要。 最重要是个人跌倒史。,预 防,1、建议所有病人摄入足量的钙和维生素D。 2、推荐50岁以上妇女每天至少摄入1200mg元素钙。NOF建议50岁的成年人每天摄入8001000国际单 位（IU）维生素D3。这将使成年人的平均血清1,25(OH)2D3浓度升至理想水平30ng/ml（75nmol/L）。 3、经常从事负重运动。 4、预防跌倒 5、不吸烟，不过度饮酒。,骨质疏松的治疗原则,病因治疗：内分泌及代谢引起的骨质疏松 对症治疗：老年性骨质疏松减轻患者的疼痛及不适,非药物治疗,

12、1调整生活方式富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外运动，进行骨健康的体育锻炼和康复 治疗避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等采取防止跌倒的各种措施：如：加强自身和环境的保护措施,非药物治疗,2. 心理治疗骨质疏松的症状与心情密切相关。紧张、焦虑、抑郁加重症状。3. 骨健康补充剂钙剂维生素D,骨质疏松的药物治疗,雌激素(estrogen),药理作用：抑制骨吸收，防治绝经后骨质的进 行性丢失。,雌激素的副作用,长期大量应用雌激素可致乳房胀痛、阴道出血、增加乳腺癌和子宫内膜癌的风险。,使用雌激素时加用孕激素的目的在于对抗雌激素对子宫内膜和乳腺的不良作用,激素替代疗法HRT,对存在雌激素

13、缺乏的绝经后妇女补充雌激素及孕激素以缓解其 更年期症状的治疗激素替代治疗(Hormone replacement therapy,HRT),medical treatment for women going through the menopause in which hormones are added to the body (abbreviation for hormone replacement therapy)HRT is given to women and involves taking the hormone estrogen, usually in order to cont

14、rol the symptoms of the menopause.,激素替代疗法,绝经妇女接受激素替代治疗，除治疗和预防骨质疏松 外，还包括其他有益作用 缓解绝经症状 改善泌尿生殖道的萎缩 对血脂有一定程度的益处：降低LDL-C ，升高HDL-C,任何一种雌激素，只要用量达到预防骨丢失的剂量，就必然存在促进子宫内膜生长的作用。因此，只有对子宫切除而无需保护子宫内膜的妇女，才可选用单独雌激素替代，否则，应采用雌、孕激素联合的进行治疗。,必 须 注 意！,雌激素的分类,天然口服雌激素,口服(半) 合成雌激素,口服复合制剂 (雌、孕激素复合制剂),雌激素受体调节剂,一、天然口服雌激素,1.结合雌激

15、素(conjugated estrogens)妊马雌酮 (妊娠马尿中提取)作用类似于雌酮、雌二醇口服，适用于手术后绝经妇女商品药：倍美丽( Premarin)：栗色片 0.625mg 防治骨质疏松：0.625mg/d,一、天然口服雌激素,2. 雌二醇(estradiol)：微粒化17-雌二醇 1mg适用于子宫切除后的妇女，否则需与孕激素序 贯使用。商品药：诺坤复 (Estrofem),一、天然口服雌激素,3. 戊酸雌二醇（Estradiol Valerate ）中效雌激素 1mg商品药：补佳乐(Progynova)。每日一片，饭后服用，服完21片后停药7天，再 开始另一周期。,二、口服(半) 合成雌激素,1. 尼尔雌醇 (nilesteriol)雌三醇衍生物。长效，作用强。对内膜影响小。对抗由于去除卵巢所引起的骨矿盐代谢紊乱所致的骨矿盐丢失。商品名：维尼安(Weinian),子宫切除者：2mg或5mg，2周一次或每月1次。3 个月一个疗程。禁忌症：雌激素依赖性疾病,二、口服(半) 合成雌激素,2.替勃龙 (Tibolone)：7-甲异炔诺酮 。兼备雌、孕激素活性和雄激素活性。减轻颜面潮红、出汗，不刺激子宫内膜增生，对乳腺癌发生率无影响。商品药：利维爱(Livial) 2.5mg隔日一片，吞服长期服用最好定期加用孕激素,