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1、骨髓穿刺术,骨髓穿刺术是用骨髓穿刺针穿至骨松质内，抽取红骨髓作骨髓细胞检查、骨髓培养、寄生虫及病原体检查，对血液病及恶性肿瘤的诊断有决定性意义。也可通过穿刺输入同种异体新鲜红骨髓以达到治疗目的。,(一)常用骨髓穿刺部位的应用解剖,骨髓位于长骨的骨髓腔和松质的间隙内，可分为红骨髓与黄骨髓。成人骨髓约2.8千克,占体重的3.5%-5.9%,其中红骨髓和黄骨髓约各占一半.红骨髓分布于全身各骨的松质骨内,具有造血功能,又是哺乳动物和人培养B淋巴细胞的中枢淋巴器官.黄骨髓含大量脂肪组织,分布于成人长骨的骨髓腔内,通常无造血功能.6岁前后,长骨内的红骨髓逐渐转化为黄骨髓,红骨髓仅保留于椎骨肋骨髂骨胸骨以及
2、肱骨和胫骨近侧端的松质内,故临床上常选髂嵴等处进行骨髓穿刺.,临床上选择作为骨髓穿刺部位的原则是:：,（1）骨松质多，表面骨密质密度低，易穿入且红骨髓多； （2）易于暴露，便于操作； （3）危险性小，不致伤及重要脏器、血管和神经。,(二)骨髓穿刺术的解剖学要点,1、 部位选择 (1)胸骨穿刺点：可在胸骨前面或胸骨柄上缘穿刺。胸骨前面穿刺在胸骨柄或胸骨体的正中线，约平第1、2肋间隙处进针，要避开胸骨柄与体的交界处，针尖斜向后上，与胸骨前面呈30-45度角。该处骨髓细胞含量多，易于穿刺，便于抽吸，但危险性较大。穿刺时注意切勿过深，以免穿通胸骨而发生意外。胸骨柄上缘穿刺时，穿刺点选择在颈静脉切迹之中
3、点，沿胸骨的纵轴慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1.0-1.5CM。胸骨柄上缘穿刺注意进针方向一定要掌握准确，切勿偏后，以免刺透胸骨后面，损伤纵隔大血管。老年人胸骨柄内的红骨髓常已转变为黄骨髓，故在老年人不宜选择此处穿刺。,（2） 髂前上棘穿刺点：在髂前上棘后上方2-3CM范围内由上向下刺入。该处在皮下易于触摸固定，骨板肥厚而便于穿刺，局部无重要血管，远离重要脏器，虽有数条神经跨越，但较细小，易于避开，无危险性，是骨髓穿刺较理想的首选部位。,(3)髂后上棘穿刺点：患者侧卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上、，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8CM与后正中线外侧2-4CM之交点即为标志。穿
4、刺针的方向几乎与背部垂直，针尖稍向外侧倾斜。该部穿刺时易于固定，危险性小，是临床上常用的穿刺部位。,（4） 腰椎棘突穿刺点：选上部腰椎为穿刺点，左手拇指及示指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央水平进针。（5） 胫骨穿刺点：选胫骨粗隆下方约1CM（或胫骨上、中1/3交界处）之前内侧面为穿刺点。左手拇指及示指固定皮肤，右手持针，在骨面正中部与之成垂直方向刺入，适用于2岁以内的患儿。,2 体姿参考,随穿刺点的不同，体姿选取也各异。胸骨穿刺点常取仰卧位，背部垫一小枕，以利暴露穿刺点。髂前上棘穿刺点，常取坐姿靠背，操作者易向下用力。髂后上棘穿刺点，通常取侧卧位。腰椎棘突穿刺点，通常
5、取坐位。胫骨穿刺点，取仰卧位。总之，体姿一定要符合患者舒适，便于操作的原则。,3、穿经层次,穿刺针依次穿过皮肤、皮下组织、骨外膜、骨表面的骨密质而到达骨松质内。深度在1.0-1.5CM范围之内。,4、进针技术及失误防范,无论在何处选择穿刺点进针，进针技术都应掌握以下要领： （1）进针角度一定要垂直于穿刺点上的骨面，缓慢旋转进针，持针需稳妥，切忌用力过猛或针尖在骨面上滑动。棘突穿刺较安全，但穿刺点面积小。骨质坚硬，容易滑针 （2）通过骨表面的薄层骨密质时应用力持针作旋转式钻入，单纯直线式不易穿入。如在胸骨前面进针，其深度不应超过2CM，用力不可过猛，以防止针尖滑脱或穿刺胸骨柄后壁骨质而伤及纵隔内
6、器官。,（3） 通过骨密质进入骨松质后，几乎都有落空感，一旦进入骨松质后，针尖应固定不动，不要撬针，以防折针。 （4） 骨膜感觉神经末梢丰富，应作好局部麻醉。穿刺过程始终要注意防止感染。,动脉穿刺术,动脉穿刺术是通过穿刺将导管插入动脉,借助X线透视定位,导管可伸入到不同器官的动脉,注入造影剂,使器官内动脉显影.主要用于脑血管造影,冠状动脉造影及肝肾动脉造影.必要时也可通过动脉穿刺采血或注射药物.穿刺时应选择在体表可以摸到搏动的动脉血管,如颈总动脉,颞浅动脉,肱动脉和股动脉等.但在临床上较为常用的穿刺动脉是 颈总动脉和股动脉.,(一)常用穿刺动脉的应用解剖,1 .颈总动脉 左侧的颈总动脉发自主动
7、脉弓，右侧的发自头臂干。两侧的颈总动脉经过胸锁关节的后方，沿气管和喉外侧上升，至平对甲状软骨上缘处分为颈外动脉和颈内动脉。颈总动脉的内侧毗邻食管、气管、喉和甲状腺，外侧有颈内静脉，两者的后方有迷走神经。颈总动脉、颈内静脉和迷走神经共同包于颈动脉鞘内。颈总动脉下段前方有胸锁乳突肌，舌骨下肌群遮盖，上段位于颈动脉三角内，仅有颈深筋膜浅层，颈浅筋骨膜 及颈阔肌被覆，位置表浅，可触及其搏动。自胸锁关节中点至下颌角与乳突之间的中点划一连线，此线即为颈总动脉和颈外动脉的体表投影。,2 .股动脉 在腹股沟韧带中点深面续于髂外动脉，通过股三角向下进入收肌管。在股三角内，股动脉位置表浅，仅有皮肤、浅筋骨膜和阔筋
8、膜（股部的深筋骨膜）覆盖。股动脉内侧为股静脉，外侧为股神经。,（二）动脉穿刺术的解剖学要点,1 部位选择 颈总动脉穿刺部位选择在胸锁乳突肌前缘中点处，即能摸到颈总动脉搏动的部位，相当于环状软骨水平。股动脉穿刺部位选择在腹股沟韧带中点下方23，动脉搏动是明显处。,2体姿参考 患者取仰卧位。颈总动脉穿刺时，颈部稍向后仰。股动脉穿刺时，穿刺髋关节微屈并外展外旋。 3 穿经层次分明 颈总动脉穿刺依次穿经皮肤、浅筋膜及颈阔肌、颈深筋膜浅层、颈动脉鞘至颈总动脉壁，其深度约23。股动脉穿刺依次皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘而至股动脉壁，其深度约2。,4.进针技术与失误防范 颈总动脉穿刺时，选择其上段搏动最明显处
9、，穿刺针垂直缓慢刺入，当针尖触之有明显搏动感时即表示己达动脉壁，刺入动脉后即有较大压力的鲜红色血液涌入针管内。不可穿入过深，以免穿透动脉后壁。穿刺点不能高于环状软骨高度，以免损伤颈动脉窦，而引起血压突然下降。股动脉穿刺时，针梗垂直或与股动脉长轴呈45角刺入。当针尖刺入深筋膜有搏动感时，提示己触及股动脉壁，再向前稍推进即刺入动脉。不可刺入过深，以免穿透动脉后壁。,小脑延髓池穿刺术,小脑延髓池穿刺术主要用于： （1）需要作脑脊液检查，而腰椎穿刺处有感染，腰部脊柱畸形或脊蛛网膜下隙有阻塞者， （2）需与腰椎穿刺液对比检查者， （3）下行性脊髓造影检查或气脑造影检查者。,（一）小脑延髓池的应用解剖,小
10、脑延髓池位于颅后窝的最下部，小脑与延髓背面之间，寰枕后膜的前上方，为蛛网膜下隙在小脑与延髓之间的扩大部，深约1，池的外侧份有小脑上后动脉和椎动脉通过。第四脑室内的脑脊液借第四脑室的正中孔和外侧孔流入该池内，向下与脊髓蛛网膜下隙相通。,小脑延髓池的形态大致可分为6种，其中圆形占12。1、半圆形占12。8、三角形占20。7、品字形占26。1、四边形占1。3、不规则形占27。0。各径线的正常值：前后径015、横径030、纵径041。6。小脑延髓池的形态取决于枕内嵴的高度，大小取决于枕骨和小脑半球的发育。年龄、性别对其形态和大小均有影响。当小脑延髓池的前后径大于15、横径大于30、纵径大于42时，可诊
11、断为巨型枕大池。目前认为，巨型枕大池形成的原因主要与小脑先天性发育异常、小脑发育不全、小脑萎缩有关，而与老年性脑萎缩无明显关系。,（二）小脑延髓池穿刺术的解剖学要点,1 部位选择 在枕外隆凸与第二颈椎棘突连线之间的凹陷处作为进针部位。 2 体姿参考 （1） 侧卧位：颈部略前曲，头下垫一小枕，使小脑脊髓池与脊髓位于同一水平，由助手持头部。 (2) 坐位；头前屈，倚于手术桌上。,3 穿经层次 穿刺针依次经皮肤、浅筋膜、项韧带、寰枕后膜、硬脊髓、蛛网膜而达小脑延髓池。4 进针技术与失误防范 （1） 该穿刺术有损伤延髓及引起出血的危险，操作时应由有经验的医师或在其指导下进行。 （2） 助手固定患者头部
12、，操作者用左手拇指摸清穿刺点，右手持针穿刺。 （3） 穿刺时，患者头应尽力向前屈，使寰枕后间隙增宽。穿刺时用力要均匀，进针方向应与外耳门至眉弓的连线平行，不得偏离中线，以防伤及延髓。 （4） 如触及枕骨，可稍退出转向下少许再刺入，一般针尖进入3.5后，每进0.5应将针芯取出一次，观察有无液体流出，以防刺入过深而伤及延髓。从皮肤至小脑延髓池的深度为3.55.0（儿童为2.53.0），成人进针达4左右，有突然阻力消失之感即达小脑延髓池，进针深度以不超过5.5为宜。 （5） 坐位穿刺时，小脑延髓池正常压力为0，若不见脑脊液流出，可用2ml注射器轻轻抽吸。穿入后测量初压，放液后测量终压。,3592.头
13、皮浅静脉包括滑车上静脉、眶上静脉和 静脉。 答案：颞浅 3593.( )滑车上静脉起自额部静脉网。 答案： 3594.( )由前、后支在颧弓后方汇合成颞浅静脉。 答案： 3595.( )静外静脉于胸锁乳突肌表面斜下行，汇入颈内静脉。 答案： 3596.( )颈外静脉在锁骨中点上方2.5cm处，穿深筋膜注入锁骨下静脉。答案： 3597.颈外静脉在锁骨上方长4cm常常膨胀形成所谓的 。 答案：窦 3598.上肢浅静脉有头静脉、 、前臂正中静脉和肘正中静脉。 答案：贵要静脉 3599.( )手背面有手背静脉网和指背静脉。 答案： 3600.( )头静脉起自手背静脉网尺侧。 答案： 3601.( )头
14、静脉沿肱二头肌外侧，胸大肌与三角肌之间。 答案： 3602.( )头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉。 答案：,3603.头静脉汇入 或锁骨下静脉。 答案：腋静脉 3604.贵要静脉描述错误的是( ) A.起于手背静脉网尺侧部 B.沿肱二头肌与旋前圆肌之间 C.汇入腋静脉或锁骨下静脉 D.接受肘正中静脉 E.汇入腋静脉或肱静脉 答案：E 3605.( )肘正中静脉连接头静脉与贵要静脉。 答案： 3606.( )前臂正中静脉沿前臂前面上行。 答案： 3607.下肢浅静脉有大隐静脉和 。 答案：小隐静脉 3608.大隐静脉经内踝前方约 cm处沿小腿内侧上行。 答案：1 3609.( )四肢浅静脉的静脉瓣
15、较多，穿刺部位应避开静脉瓣。 答案： 3610.( )颈内静脉的内侧是颈总动脉和颈内动脉。 答案： 3611.( )左颈内静脉与颈总动脉重叠。 答案： 3612.( )颈内静脉末端膨大，形成颈静脉球，颈静脉球上方有一对静脉瓣。 答案：,3613.颈内静脉上、中、下段的外径，分别为12.0mm mm、14.0mm。 答案：13.9 3614.胸锁乳突肌前缘距颈内静脉上、中、下段中点的距离，分别为1.9mm、 mm、13.3mm。 答案：7.9 3615.胸锁乳突肌后缘至颈内静脉上、中、下段中点距离分别为19.4mm、 mm、9.3mm。 答案：12.7 3616.颈内静脉插管选与上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选 侧颈内静脉为宜。 答案：右 3617.颈内静脉穿刺点最好选( ) A.上段 B.中段 C.下段 D.颈静脉孔下方 E.静脉角上方 答案：B 3618.颈内静脉穿刺的层次是( ) A.皮肤 B.浅静脉 C.胸锁乳突肌(下段不经此肌) D.颈动脉鞘即达颈内静脉 E.以上各层均经过 答案：E 3619.( )颈内静脉距心房较近，心房舒张时压力较高，插管时易形成气栓。 答案： 3620.( )颈内静脉与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。 答案： 3621.( )锁骨下静脉在斜角肌间隙内后方有厚约0.5cm前斜角肌与动脉相隔。 答案：,
