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1、水痘,儿一科熊园菊,水痘的概述,水痘(varicella)是由水痘-带状疱疹病毒引起的原发感染，是以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹为特征的急性传染性皮肤病。多见于儿童，以16岁的儿童发病率最高，具有高度的传染性，易造成小区域的流行，愈后可获终身免疫。多见于冬春季节。,病 因,。,该病是感染水痘-带状疱疹病毒（VZV）所致。水痘-带状疱疹病毒属疱疹病毒科，为双链的脱氧核糖核酸病毒，仅有一个血清型。病毒糖蛋白至少有8种，决定了病毒的致病性和免疫原性。病毒在外界环境中生存力很弱，不耐热和酸，能被乙醚等消毒剂灭活。人类是该病毒惟一宿主，患者为惟一传染源，传染期一般从皮疹出现
2、前12天到疱疹完全结痂为止。任何年龄人群均可感染水痘-带状疱疹病毒，以婴幼儿和学龄前、学龄期儿童发病较多，6个月以下的婴儿较少见(获得母体抗体)。水痘在易感人群中的播散主要取决于气候、人口密度和医疗卫生条件等因素。,流行病学,传染源患者是唯一的传染源。一般认为。在短暂的前驱期和出疹早期传染性最大。自接触病原后1021日开始，即在疱疹出现前，水痘患者就已通过鼻咽分泌物排出病毒而具有传染性，这是水痘易于在儿童聚集的公共场所造成感染传播流行的重要原因。水痘患者一般于出疹后5日时，传染性即消失。易感者接触带状疱疹病人后，一般只能引起水痘。而不会发生带状疱疹。由于VZV病毒在水痘患者疱疹液的拷贝数较在带
3、状疱疹患者疱疹液内高，且水痘患者可由呼吸道排出病毒，故水痘患者构成了VZV感染流行主要的传染源，而成人带状疱疹患者作为传染源的意义在流行病学上则不如水痘患者重要。水痘可在托幼机构、小学或儿童的其他集中场所内形成流行。,水痘和带状疱疹区别首先，水痘和带状疱疹实际都是由水痘带状疱疹病毒引发的疾病。所不同的是，它们属于两种发病过程。水痘多见于儿童，水痘症状消失后，感染的病毒以潜伏形式长期存在于神经细胞中，一旦被某种因素激发，便会爆发成人的带状疱疹。但不是所有被病毒感染的儿童都会出水痘，这也就是说孩童时期没有出过水痘的人，长大后也有可能患带状疱疹。其次，带状疱疹并不带有传染性，但却相伴有明显的神经痛。
4、与水痘的散状分布不同，带状疱疹起初的症状表现是皮肤发红，严重的会并有发烧症状，其后皮肤上会出现粟粒或绿豆大小的团集水疱。这种病毒性疾病一般都会自愈,但若及时就医，不仅会加快病愈，也可防止或减轻神经痛后遗症。最后两者所不同的是带状疱疹还会反复发作，因为疱疹病毒是一直潜伏在神经细胞内的，无法根除。即使皮肤上的疱疹被治愈，与之相伴的神经痛却是长期的，有的可能会持续1-2年。但是水痘一个人就出一次或一次不出。所以说，何为带状疱疹，何为水痘，用我们普通的语言可以理解为，水痘和带状疱疹是一个原因引起的，所不同的是他们发生的阶段不同。,临床表现,1、前驱期 婴幼儿常无症状或症状轻微。年长儿可有低热、头痛、乏
5、力、食欲不振、咽痛等上呼吸道感染症状，持续12天。,水痘病毒进入体内后，经过1416天的潜伏期开始发病，有时达3周。典型水痘临床表现可分以下几期：,2.出疹期 在为期16日的出疹期内皮疹相继分批出现，皮损呈现由细小的红色斑丘疹疱疹结痂脱痂的演变过程,疱疹形态呈椭圆形，35mm大小，周围有红晕，无脐眼，经24小时，水痘内容物由清亮变为混浊，泡壁薄易破，瘙痒感重。疱疹34天左右在中心开始干缩，迅速结痂，愈后多不留疤痕。,临床表现,水痘出前疹的特点的：连续分批出现，一般 23批，每批历时隔时16日，同一部位可见不同性状的皮疹。在患儿皮肤上可见到丘疹、疱疹、痂皮同时存在，是水痘疹的特点。皮疹呈向心性分
6、布，首发于躯干，后至脸、肩、四肢。由于病变浅表，愈后不留疤痕。部分患儿疱疹可发生于口腔、咽喉、结膜和阴道粘膜，破溃后形成溃疡。,临床表现,水痘自限性疾病，一般10日左右自愈，少数体质很弱或正在应用肾上腺皮质激素的小儿，如果感染水痘，可发生出血性播散性皮疹，病儿高热，疱疹密布全身，疱疹内液呈血性，皮肤粘膜可出现淤点和淤斑，病死率高。,临床表现,妊娠早期发生水痘，偶可引起胎儿畸形，致新生儿患先天性水痘综合征。接近产期感染水痘，新生儿病情多严重，病死率高达30%。水痘患儿可继发皮肤细菌感染、肺炎和脑炎等，水痘脑炎一般于出疹后1周左右发生。,并发症,皮疹继发细菌感染 如化脓性感染、丹毒、蜂窝织炎、败血
7、症等。 肺炎 原发性水痘肺炎多见于成人患者或免疫功能缺陷者。轻者可无临床表现，仅X线检查有肺部弥漫性结节性浸润；重者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等；严重者可于2448小时内死于急性呼吸衰竭。继发性肺炎为继发细菌感染所致，多见于小儿。 脑炎 发生率低于1%，多发生于出疹后1周左右，临床表现和脑脊液改变与一般病毒性脑炎相似，预后较好，病死率为5%左右。重者可遗留神经系统后遗症。 肝炎 多表现为ALT升高，少数可出现肝脂肪性变，伴发肝性脑病。,诊断,病前23周有与水痘或带状疱疹患者密切接触史。发热与皮疹（斑丘疹、疱疹）同时发生，或无发热即出疹。皮疹向心性分布，以躯干、头、腰处多见。皮疹分批出现
8、，斑丘疹水疱疹结痂，不同形态皮疹同时存在，痂盖脱落后不留瘢痕。白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对增高。,鉴别诊断,带状疱疹 成人多见，疱疹常沿一定的神经走行呈带状分布，不对称。局部灼痛明显。 脓疱疹 为儿童常见的细菌感染性疾病。常发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，继成脓疱，最后结痂，皮疹无分批出现特点，无全身症状。 丘疹样荨麻疹 系皮肤过敏性疾病，婴幼儿多见，四肢、躯干皮肤分批出现红色丘疹，顶端有小疱，周围无红晕，不结痂，不累及头部和口腔。,治疗要点,1.隔离水痘患者对儿童传染性很大，应隔离至出疹后6日。,2.一般治疗（1）预防继发感染：为预防继发感染，应保持皮肤、手及口腔清洁，衣着要干净
9、，勤剪指甲。对儿童患者可在睡眠前将其两手分别用布包扎，以免睡梦中无意抓破疱疹。（2）止痒：轻症病人仅需对症处理。对极度瘙痒患者，为预防抓伤可局部应用含0.25%的碳酸氢钠液湿敷或涂洗。严重病例可全身使用抗组胺类药，如口服阿司咪唑类抗过敏药物。3.抗感染治疗继发性细菌感染时可予以抗菌治疗，一般不需要抗病毒治疗。 4.口服中成药治疗板蓝根冲剂10g，每日3次；抗病毒口服液10ml，每日3次；银黄口服液10ml，每日3次。,预后,预后一般良好，痂脱落后大都无瘢痕。 重症或并发脑炎者，预后差，甚至可导致死亡。,中医分型论治水痘,中医认为本病为外感时邪，伤及肺脾，生湿化热，发于肌肤所致。治疗以疏风清热、
10、解毒祛湿为主，根据病情的轻重可分以下两种类型： （1）风热夹湿证属轻型，证见发热，咳嗽，流涕，水痘红润，分布稀疏，内含水液清澈明亮，伴有瘙痒，纳差，二便调和，舌苔薄白，脉浮数。治宜用疏风解表，清热祛湿法。方选银翘散加减。 （2）湿热炽盛证属重证，多见于体质虚弱的患儿。发热重，表现为壮热烦渴，唇红面赤，精神萎糜，痘疹稠密色紫暗，痘浆混浊不透亮，甚至口腔亦见疱疹，伴有口干欲饮，大便干结，小便短赤，舌苔黄厚而干，脉洪数或滑数。此乃邪盛正笃，湿热毒邪内犯。治疗当加大清热凉血解毒之力。方选加味消毒饮加减。,银翘散,【处方】连翘30克 银花30克 苦桔梗18克 薄荷18克 竹叶12克 生甘草15克 芥穗1
11、2克 淡豆豉15克 牛蒡子18克 【制法】上杵为散。 【药理作用】银翘散的药理作用 中医杂志1986（3）：59，1.解热：在大鼠实验性体温增高时，分别给予银翘散袋泡剂和片剂，动物体温得以下降，尤其以袋泡剂作用明显。2.抗炎：银翘散袋泡剂对不同原因所致之炎症均有显着性的抗炎作用，而片剂与煎剂对某些炎症作用甚弱或无作用。3.抗过敏：对天花粉所致大、小鼠被动皮肤过敏反应、速发型超敏反应均有明显抑制作用，降低过敏性休克死亡率。4.促进免疫功能：在不增加免疫器官重量的情况下，袋泡剂能明显促进小鼠腹腔巨噬细胞吞噬能力。上述作用，无疑是临床应用银翘散治疗外感热病的重要药理学基础。 【功能主治】辛凉透表，清
12、热解毒。治温病初起，发热无汗，或有汗不畅，微恶寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数者。现用于急性上呼吸道感染。 【用法用量】每服18克，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者作再服。 【备注】方中金银花、连翘辛凉轻宣，透泄散邪，清热解毒为君；薄荷、牛蒡子辛凉散风清热，荆芥穗、淡豆豉辛散透表，解肌散风为臣；桔梗、甘草以清热解毒而利咽喉为佐；竹叶、芦根清热除烦，生津止渴为使。诸药相合，共成辛凉解肌，宣散风热，除烦利咽之功。 按：本方制成丸剂，名“银翘解毒丸”。,病例讨论,患儿，
13、刘子彧，男，6岁 ，2016-7-1入院。 主诉:发热全身皮肤疱疹2天 现病史：入院前2天无明显诱因出现发热，未测体温，神清，精神一般，躯干及头皮部皮肤可见水疱疹，以躯干部为主，黄豆大小，椭圆形，疱液透明，周围有红晕，瘙痒轻微，分布稀疏，唇红，咽充血，双侧扁桃体未见肿大周围有红晕，瘙痒轻微，分布稀疏，无明显咳嗽咳痰，无气促，无呕吐，无腹泻。在当地诊所治疗（具体用药不详），病情未见好转，今就诊我院，门诊拟“水痘”收入住院。 既往史：既往身体一般，否认有结核、肝炎、水痘、麻疹等传染病史，否认外伤、手术、中毒、输血史。否认有药物、食物过敏史，预防接种史不详，未到过疫区。 诊断：水痘（邪伤肺卫） 体格
14、检查：T：36.5 P：90次/分，BP:90/60mmHg.双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率90次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音正常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。,检查及治疗,血常规：白细胞 7.32x109/L，中性粒细胞比率 63.4%，淋巴细胞比率 20.1% C-反应蛋白 12.8mg/L（提示病毒感染）西医治疗：头孢哌酮舒巴坦抗感染及对症支持治疗。予小儿解感颗粒清热解表，小儿咳喘泡腾颗粒宣肺清热。予炎琥宁静滴清热解毒。中药汤剂以疏风解表，清热解毒为法，予银翘散加减。,护理诊断,3营养失调 低于机体需要量：与病毒感染引起消化吸收功能
15、下降、高热消耗增多有关,4潜在并发症、肺炎、脑炎。,1 皮肤完整性受损、与水痘病毒、继发细菌感染有关。,2体温过高：与感染有关 。,护理措施： （1）恢复皮肤的完整性。室温适宜，衣被不宜过厚，以免造成患儿不适，增加痒感。剪短指甲，可为患儿套上棉手套，避免他用手揉眼，令病毒感染眼睛，形成角膜炎，以致眼角膜上留下疤痕，影响视力。以免抓伤皮肤，继发感染或留下疤痕。加强皮肤的护理，保持皮肤及粘膜的清洁，严禁孩子用手搔抓。,2016-07-01 护理问题：皮肤完整性受损、与水痘病毒、继发细菌感染有关。,2016-07-01 护理问题：皮肤完整性受损、与水痘病毒、继发细菌感染有关。,2016-07-01护
16、理评价：患儿皮肤未出现破损。,护理措施： （2）皮疹瘙痒严重时，设法分散其注意力或用温水洗浴。如无感染一般不需涂药，可让其自行愈合，勤换内衣，其次要给孩子常洗脸、清洁口腔、勤换内衣裤，勤修指甲，勤晒被褥。孩子在发热和出疹期间，要多卧床休息，多饮开水，吃清淡易消化、富含营养的食物，不吃辛辣、刺激性食物。,2016-07-01体温过高 与感染有关,在发热期间卧床休息，给予充足的水和营养。 如有高热可用物理降温，（温水擦浴）或适当用退热剂，忌阿司匹林（阿司匹林具有良好的解热镇痛作用；头痛、感冒及发烧时的良药。因为阿司匹林会明显增加发生瑞氏综合征的机会，故年龄低于16周岁的儿童不应使用）。 。阿昔洛韦是首选的抗水痘病毒的药物，治疗越早越好，一般在皮疹出现后24小时以内用药最有效。 衣被不宜过厚，以免增痒感。勤换内衣保持皮肤清洁防止继发感染，用温水洗浴局部涂0.25%冰片炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液。疱疹破溃时涂1%甲紫，继发感染者局部用抗生素软膏，或口服抗生素。评价：2016-07-01 22：30患儿体温38.9 遵医嘱予婴儿型泰诺林2.5ml口服，复测体温37.5 ，之后体温正常。,
