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1、心力衰竭的治疗,1.心力衰竭的定义 2.心力衰竭的病因及诱因 3.心力衰竭的分类 4.相关检查 5.鉴别诊断 6.治疗,1.心力衰竭的定义,心力衰竭(heart failure)是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和(或)体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，临床上主要表现是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。,2.心力衰竭的病因及诱因,病因：冠心病、瓣膜病、高血压、心肌病（中毒、甲减、维生素B1缺乏、特发性）、心肌炎、心律失常 诱因：感染：以呼吸道
2、感染为最多，其次为风湿热 过度体力活动和情绪激动 摄入钠盐过多 心律失常：如心房纤颤、心动过速等 妊娠和分娩 输血输液过多或过快 电解质紊乱和酸碱平衡失调 洋地黄过量或不足 使用抑制心肌收缩的药物 出血与贫血，等等,相关检查,1, X线检查心脏扩大、肺淤血征。2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。 收缩功能:正常时LVEF50%，LVEF=1.2（E为舒张早期心室充盈速度最大值，A为舒张晚期心室充盈最大值）3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、脑钠肽的测定：根据2004年美国心脏病学会（ACC）专家共识，如果BNP500ng/l，心衰的可能性极大，其阳性预测值为9
3、0%。根据美国纽约心脏病学会心衰分级标准（NYHA),无心衰者BNP1006ng/l。 5、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。6、 6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测心衰时，心脏指数(CI)小于2.5 L/min.m2，肺小动脉锲压(PCWP)大于12 mmHg。,心力衰竭的分类,（1）左心衰（肺水肿）、右心衰（颈静脉怒张、肝大、外周水肿）及全心衰 （2）急性心衰及慢性心衰 （3）收缩性心衰（左室EF下降）与舒张性心衰（左室顺应性下降） （4）低排心衰（心排出量下降
4、）与高排心衰（心排出量增加）,心衰的临床表现,1、左心衰竭症状:表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征:肺循环淤血表现为两肺湿性罗音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。2、右心衰竭症状:食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征:体循环淤血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、 胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒
5、张早期奔马律。 3、全心衰,鉴别诊断,心力衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别；右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。,心力衰竭的病理生理过程,心力衰竭的药物治疗,受体阻断药,受体阻断药,血管扩张药,利尿药,血管扩张药,螺内酯,ACEI,强心药,强心药,治疗原则,治疗原则1、治疗原则:病因治疗:去除心力衰竭的始动机制:调节心衰代偿机制:拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑:缓解症状:减轻心脏负荷，增加心排血量。2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。治疗方法1、病因治疗(1)基本病因
6、治疗:高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病(2)去除诱发因素:呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。,2、减轻心脏负荷(1)休息和镇静剂的应用:心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷;心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。(2)控制钠盐和水分摄入:每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。(3)利尿剂的应用:氢氯噻嗪25-50 mg，qd，速尿20-80 mg qd，同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。(4)血管扩张剂的应用:可用硝酸盐，目前已被血管紧张素转换。,心力衰竭的临床用
7、药,1.强心药 2.利尿药 3.抗RAAS系统药 4.受体阻断药 5.血管扩张剂（现多被ARB类取代）,1 强心药,一、药理作用 洋地黄类：主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Na+浓度升高，促进Na+-Ca+的交换，使细胞内Ca+浓度升高，进而增强心肌收缩力。 常用药物及用法：地高辛、西地兰、毒毛花苷K 地高辛：0.125-0.25mg，po，qd。 西地兰：每次0.2-0.4mg加入5%的GS20ml，稀释后缓慢静注，必要时2-4h后重复，24h总量0.8-1.2mg。（特别适用于心衰伴快速心房颤动者） 毒毛花苷K：每次静脉用量0.25mg，24小时总量0.5-
8、0.75mg。 非洋地黄类： 肾上腺素能受体激动剂（兴奋心脏B1受体而增强心肌收缩力）。 常用药物及用法：多巴酚丁胺 2.5-10ug/kg.min多巴胺1-5ug/kg.min 磷酸二酯酶抑制剂： 抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca+内流增加，心肌收缩力增加。 常用药及用法:米力农(milrinone): 50mg/kg稀释后静注，继之0.375-0.75ug/kg.min静脉滴注维持。,二、药代动力学： 1. 慢效强心苷：洋地黄毒苷，口服4h显效， 6-12h达峰效应 2. 中效强心苷：地高辛，口服1-2h显效， 2-3h达峰效应,4-8h最大效应 3. 速效类：西地兰静脉注射10mi
9、n-30min显效，1-2h达峰效应。毒毛花甙K， 静脉注射5-10min显效，0.5-2h达峰效应,洋地黄类药物的禁忌症,预激综合征伴房颤或房扑 窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞 梗阻型肥厚性心肌病 急性心肌梗死早期 室速室颤,洋地黄中毒与处理,(1)洋地黄中毒表现:最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强:室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动:传导系统的阻滞:房室传导阻滞。胃肠道反应:恶心、呕吐。中枢神经的症状:视力模糊、黄视、倦怠。(2)洋地黄中毒的处理:立即停药;单发室早、I度-AVB停药后常自动消失;对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠
10、;对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品 0.5-1mg iv.,抗RAAS系统药,一、药理作用 1.ACEI类：抑制循环RAAS从而达到扩管作用，抑制交感神经兴奋，改善和延缓心室重塑；抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多。 2.ARB类：为选择性AT 1受体拮抗剂，在受体水平阻断RAAS. 3.醛固酮受体拮抗剂:主要拮抗醛固酮引起的保钠排钾保水的作用。 二、常用药及用法： ACEI类：1.依那普利（依苏）：5mg，po，qd（晨服） 2.贝那普利（洛丁新）：2.5mg，po，qd（可出现首次低血压，注意检测血压） 3.福新普利（蒙诺）：10mg，po，qd（肝肾双通道排泄，其余
11、ACEI类几乎均由肾排泄） ARB类：1.氯沙坦钾（缓宁）：50mg，po，qd 2.缬沙坦（代文）：80mg，po，qd 3.厄贝沙坦（安博维）：150mg，po，qd 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯（安体舒通）：20mg，po，qd,ACEI类药物的禁忌症,对ACEI类药物曾有致命性不良反应(如血管神经性水肿） 血肌酐水平显著升高（265.2umol/l）或无尿性肾功能衰竭 双侧肾动脉狭窄 高钾血症 妊娠期妇女 有症状性低血压（收缩压90mmHg） 左室流出道梗阻患者（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病） 严重心力衰竭瓣低钠血症者,ACEI类的不良反应,刺激性干咳：和缓激肽水平升高有关。停药2周
12、内可逐渐消失 血管神经性水肿：与缓激肽水平升高有关，多见于首次使用者或用药的最初24小时内。可皮下注射肾上腺素、静脉注射氢化可的松。 低血压 高血钾：抑制醛固酮的释放所致。 肾功能恶化、蛋白尿：ACEI类可使肾小球滤过率不同程度的降低，从而出现不同程度的肌酐升高的现象。,2.利尿剂,一、.药理作用 1.噻嗪类：以氢氯噻嗪为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠离子的再吸收。为中效利尿剂。 2.袢利尿剂：作用于髓袢升支，排钠的同时也排钾，为强效利尿剂。 3.保钾利尿药：作用于远曲小管，干扰醛固酮的作用，利尿作用不强，常与噻嗪类合用。 二、常用药及用法: 1.噻嗪类:氢氯噻嗪 25mg,po,qd 2.袢
13、利尿剂:速尿20mg，po，qd 3.保钾利尿药：螺内酯20mg，po，qd,利尿剂的不良反应,血电解质紊乱如低钾或高钾、低镁、低钠 血脂代谢异常，糖耐量降低、血尿酸升高甚至痛风（主要发生在噻嗪类） 耳毒性（袢利尿剂） 诱发氮质血症、肾功能不全：在肾小球滤过率25ml/min时慎用 胃肠道反应与过敏反应,受体阻断药,一、药理作用受体阻断药可对抗交感神经激活，长期应用主要为了达到缓解病变进展和减少复发和降低猝死率的目的。 抑制RAAS系统的过度兴奋 使衰竭心肌-受体密度上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性阻断受体，减慢心率、降低心肌氧 耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供阻断受体，抑制心肌异位节律
14、，延缓心内传导，防止心律失常，降低猝死的发生率 二、常用药及用法： 1.琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）：23.75mg，po，qd 2.富马酸比索洛尔（康欣、博苏）：1.25mg，po，qd,受体阻断药的禁忌症,支气管哮喘 心动过缓 二度及以 上房室传导阻滞（除非已安装起搏器） 急性心力衰竭伴明显体液潴留需大量利尿者 外周血管疾病,受体阻断药的不良反应,体位性低血压 体液潴留与心力衰竭恶化 抑制心肌收缩力、引起心动过缓和传导阻滞 支气管痉挛和乏力 引起血脂代谢异常，掩盖早期的低血糖症状,血管扩张剂,一、药理作用 （主要包括硝酸酯类和受体阻滞剂） 硝酸酯类：包括硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨
15、酯、亚硝酸异山梨酯。主要扩张容量静脉，降低前负荷。 受体阻滞剂：主要舒张小动脉，降低后负荷。 二、常用药物及用法： 硝酸酯类：单硝酸异山梨酯（依姆多）：60mg，po，qd 受体阻滞剂：派唑嗪（脉宁平）：4-20mg，po，bid-tid 甲磺酸酚妥拉明（立其丁）：30mg+GS50ml，10ml/h泵入。,硝酸酯类的不良反应,低血压 头痛、面部潮红、灼热感、眩晕 心动过速：扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所致，与受体阻断药合用可减轻心动过速的发生 硝酸酯耐药：每天最好有8-12h的药物作用空白期，以避免耐药。 零点效应：因夜间时间长，当深夜或凌晨时，体内血药浓度降低到最低水平，易发生心绞痛发作。预防：睡前加服一次非硝酸酯类的药物如地尔硫卓等。,
