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1、肝移植围术期管理,中山大学 肝移植中心 第三附属医院麻醉科 黑子清,肝移植病人围术期的特点,1 肝移植病人术前情况差。在术中需要积极纠正 2 围术期变化显著,病人生命常处于危险中,生命功能需要去支持 3 术中合理的处理可为术后恢复创造良好条件,肝移植病人术前病理生理变化,一、肝功能障碍 1、代谢障碍:低糖症、低蛋白血症 2、胆汁分泌和排泄障碍:高胆红素血症和胆汁淤汁症 3、凝血障碍 4、免疫功能障碍 5、生物转化功能障碍,二、继发性脏器功能损害 1 心脏:高血流动力学表现 肝硬化性心肌病 2 肺脏:肝肺综合症 门脉-肺动脉高压综合征 3 脑: 肝性脑病 4 肾: 肝肾综合征 5 血液系统:贫血
2、和凝血功能障碍 6 消化系统:肠功能障碍,胀气 7 内环境:酸碱水电解质失衡,循环功能和心功能支持,围术期循环功能和心功能病生特点: 1 血管阻断后无肝期低有效循环血容量 2 血管开放后新肝期高血循环容量及心肌抑制,重型肝炎肝移植围术期血流动力学变化 病例: 20例重型肝炎患者 结果:无肝期: 心率增快;心输出量、血压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压明显下降。SVR增高 新肝早期:心率增快,CO、血压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压急剧增高,SVR降低 新肝60分钟后逐渐恢复。,肝移植围术期心肌损害,肝移植病人20例。 测量心肌酶学变化及心功能 结果:随着手术的进行,心肌酶学呈现进行性增加
3、,心肌射血分数进行性下降。 表明心肌在围术期出现损伤,处理,血压下降:去甲肾上腺素,肾上腺素 心功能抑制:多巴胺,肾上腺素 心率增快:一般不需处理,必要时倍他洛克 西地兰效果不理想,再灌注综合征,发生率:3050% 标准:HR减慢至50次以下,BP降低30%以上 原因:复杂 处理:肾上腺素处理为主,肺功能变化及肺功能支持,肺功能:除肝癌外,术前均有程度不一的肺功能损害 原因:肺分流过多;肺间质液体过多 原位肝移植非静脉-静脉转流围术期肺氧合和肺内分流的变化 病例 19例晚期肝硬化病人,结果和处理,结果:在FiO2100%情况下,无肝前期、无肝期及新肝期,A-aDO2和Qs/Qt均明显高于正常值
4、。 结论: OLT非静脉-静脉转流术前和术中均有明显的肺氧合功能下降。 一般不需处理 若氧分压过低,可给予PEEP,肺高压的处理,肺高压发生率:0.378%肝硬化肝移植病人。 原因和机制:尚未完全明确 危害:肺功能不全及右心衰,是术后死亡的重要原因,肝硬化性门肺高压肝移植围术期肺血流动力学的变化及处理,病例 肺高压组有8例肝硬化门肺高压病人,另随机抽取肝硬化无门肺高压病人8例作为参照组。 结果 肺高压组术前MPAP和PVRI显著高于非肺高压组(P0.01)。,肺高压组MPAP和PVRI迅速增加,开放后15分钟达到最高水平(P0.05或0.01) 非肺高压组开放后,肺高压组MPAP和PVRI早期
5、轻度上升(P0.05) 新肝期后,8例病人均采取降肺动脉压治疗,肺动脉压缓慢降低 结论 肝硬化性门肺高压病人,围术期肺血流动力学变化显著,开放后新肝期肺动脉压力和肺血管阻力增加显著, 硝酸甘油和前列环腺素的治疗效果好。,处理,吸入N2O 前列环腺素 硝酸甘油,围术期液体管理,特点:体液积蓄。胶体渗透压低 输液种类 1 血液 2 白蛋白 3 血浆代用品 4 晶体液 5 其它血液制品,液体如何补入,1 超容补? 2 在全面的监测下限容补? 3 如何搭配补?,无肝前期 尽可能纠正术前存在的紊乱 如贫血、低蛋白血症 无肝期 利用此期,纠正或补足无肝前期所出现或未能纠正的紊乱 新肝期 小心补液,围术期肾
6、功能的变化,晚期肝硬化,合并程度不一的肾功能损害,许多肝移植病人出现肝肾综合征 我们在临床实践中发现,肝移植术后死于肾功能不全占相当大比例。 我们有研究结果表明,在肝移植围术期出现的肾功能损害。,处理:,1 维持循环的稳定 2 缩短无肝期时间 3 药物:多巴胺 去甲肾上腺素 前列环腺素 甘露醇 利尿合剂,凝血功能调控,特点 终末期肝病或多或少存一定程度的凝血功能障碍 在手术过程中可加重凝血功能障碍 可能出现纤溶功能亢进,抑肽酶在重症肝炎病人肝移植围术期应用对血管活性药物、血液和液体需求的影响 病例:终末期重症肝炎病人40 例 ,随机分为两组: 抑肽酶组和对照组 结果 抑肽酶组手术各期出血量和总
7、出血量明显低于对照组(P0.05)。围术期红细胞、血浆、血小板和液体输入量时,抑肽酶组明显少于对照组(P0.05),无肝期和新肝期多巴胺、新肝期肾上腺素用量抑肽酶组少于对照组(P0.05);去甲肾上腺素抑肽酶组用量数值虽高于对照组,但统计学上无差别 结论 重症肝炎肝移植围术期应用抑肽酶,可显著减少肝移植围术期失血、减少血液和液体的输注量,一定程度减少血管活性药的需求。,处理,1按需给予相应的凝血物质 2 外源性止血药物 3 抗纤溶药物,围术期电解质的变化及处理,特点:肝硬化病人表现为术前低钾低钠 病例:150例终末期肝病病人 结果:PH和BE 随着手术发展降低,新肝期最显著,钙和钾随着手术发展
8、降低,新肝期最显著 结论:多数情况不需补碱,钙和钾补充必需作为重点,体温的维护,无肝期无肝 大术野的蒸发 环境的影响,处理,体表的加温 液体的加温,脑损伤及保护,术后出现神经症状的病人为3070% 原因:术前脑功能损伤 氧代谢及能量代谢障碍 毒性物质的作用,肝硬化病人原位肝移植术中脑氧代谢的变化,病例 16例终末期肝硬化患者 结果: 全身氧供在无肝前和新肝期均显著增高,在无肝期显著降低。 Ca-jvO2在手术各期均下降,其中新肝早期最低。 与术前相比,脑O2ER在手术各期降低,新肝早期显著降低;,SjvO2各期值均显著高于麻醉后术前值,与阻断前值相比,新肝早期SjvO2有增高。 CBF/ CM
9、RO2 在手术各期均增高,其中新肝早期最高。 结论 肝硬化病人肝移植术中脑氧代谢存在反常,原因沿有待探讨。 目前还没有好的治疗手段,胃肠功能维护,原因: 无肝期: 门脉高压的作用 无肝期低血流量,门静脉和下腔静脉阻断对猪胃肠氧供需平衡的影响 材料 8只实验用家猪 结果: 氧摄取率和动脉-门静脉氧含量差,在阻断后50分钟最高(P0.001),开放后60分钟次之(P0.05);门静脉血氧含量阻断前最高,阻断50分钟时明显减少(P0.001)。病理学结果有肠粘膜损害 结论 门静脉和下腔静脉阻断后猪胃肠氧供需失衡,开放后胃肠氧供需失衡能改善。 。,肝移植麻醉管理原则,1、尽一切可能,用一切手段维持病人处于相对稳定生理状态。 2、全面的监测,及时反映机体的变化。 3、重点在于器官功能的维护,如心肺肾。 4、内环境稳态的维护。 5、凝血功能维护。 6、体温的维护。,目前我们仍在努力解决的问题,肝移植过程中的肠道损害及对移植肝的影响 围术期肺高压治疗 肝移植过程中的药物代谢特点 围术期肝氧代谢变化及与移植肝功能再生的关系 肝移植围术期肾功能的支持,让我们携起手来,一起为肝 移植事业作出贡献 谢谢,