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1、肝移植围术期管理,中山大学 肝移植中心 第三附属医院麻醉科 黑子清,肝移植病人围术期的特点,1 肝移植病人术前情况差。在术中需要积极纠正 2 围术期变化显著，病人生命常处于危险中，生命功能需要去支持 3 术中合理的处理可为术后恢复创造良好条件,肝移植病人术前病理生理变化,一、肝功能障碍 1、代谢障碍：低糖症、低蛋白血症 2、胆汁分泌和排泄障碍：高胆红素血症和胆汁淤汁症 3、凝血障碍 4、免疫功能障碍 5、生物转化功能障碍,二、继发性脏器功能损害 1 心脏：高血流动力学表现 肝硬化性心肌病 2 肺脏：肝肺综合症 门脉-肺动脉高压综合征 3 脑： 肝性脑病 4 肾： 肝肾综合征 5 血液系统：贫血
2、和凝血功能障碍 6 消化系统：肠功能障碍，胀气 7 内环境：酸碱水电解质失衡,循环功能和心功能支持,围术期循环功能和心功能病生特点： 1 血管阻断后无肝期低有效循环血容量 2 血管开放后新肝期高血循环容量及心肌抑制,重型肝炎肝移植围术期血流动力学变化 病例： 20例重型肝炎患者 结果：无肝期： 心率增快；心输出量、血压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压明显下降。SVR增高 新肝早期：心率增快，CO、血压、中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压急剧增高，SVR降低 新肝60分钟后逐渐恢复。,肝移植围术期心肌损害,肝移植病人20例。 测量心肌酶学变化及心功能 结果：随着手术的进行，心肌酶学呈现进行性增加
3、，心肌射血分数进行性下降。 表明心肌在围术期出现损伤,处理,血压下降：去甲肾上腺素，肾上腺素 心功能抑制：多巴胺，肾上腺素 心率增快：一般不需处理，必要时倍他洛克 西地兰效果不理想,再灌注综合征,发生率：3050% 标准：HR减慢至50次以下，BP降低30%以上 原因：复杂 处理：肾上腺素处理为主,肺功能变化及肺功能支持,肺功能：除肝癌外，术前均有程度不一的肺功能损害 原因：肺分流过多；肺间质液体过多 原位肝移植非静脉-静脉转流围术期肺氧合和肺内分流的变化 病例 19例晚期肝硬化病人,结果和处理,结果：在FiO2100%情况下，无肝前期、无肝期及新肝期，A-aDO2和Qs/Qt均明显高于正常值
4、。 结论： OLT非静脉-静脉转流术前和术中均有明显的肺氧合功能下降。 一般不需处理 若氧分压过低，可给予PEEP,肺高压的处理,肺高压发生率：0.378%肝硬化肝移植病人。 原因和机制：尚未完全明确 危害：肺功能不全及右心衰，是术后死亡的重要原因,肝硬化性门肺高压肝移植围术期肺血流动力学的变化及处理,病例 肺高压组有8例肝硬化门肺高压病人，另随机抽取肝硬化无门肺高压病人8例作为参照组。 结果 肺高压组术前MPAP和PVRI显著高于非肺高压组（P0.01）。,肺高压组MPAP和PVRI迅速增加，开放后15分钟达到最高水平（P0.05或0.01） 非肺高压组开放后，肺高压组MPAP和PVRI早期
5、轻度上升(P0.05) 新肝期后，8例病人均采取降肺动脉压治疗，肺动脉压缓慢降低 结论 肝硬化性门肺高压病人，围术期肺血流动力学变化显著,开放后新肝期肺动脉压力和肺血管阻力增加显著, 硝酸甘油和前列环腺素的治疗效果好。,处理,吸入N2O 前列环腺素 硝酸甘油,围术期液体管理,特点：体液积蓄。胶体渗透压低 输液种类 1 血液 2 白蛋白 3 血浆代用品 4 晶体液 5 其它血液制品,液体如何补入,1 超容补？ 2 在全面的监测下限容补？ 3 如何搭配补？,无肝前期 尽可能纠正术前存在的紊乱 如贫血、低蛋白血症 无肝期 利用此期，纠正或补足无肝前期所出现或未能纠正的紊乱 新肝期 小心补液,围术期肾
6、功能的变化,晚期肝硬化，合并程度不一的肾功能损害，许多肝移植病人出现肝肾综合征 我们在临床实践中发现，肝移植术后死于肾功能不全占相当大比例。 我们有研究结果表明，在肝移植围术期出现的肾功能损害。,处理：,1 维持循环的稳定 2 缩短无肝期时间 3 药物：多巴胺 去甲肾上腺素 前列环腺素 甘露醇 利尿合剂,凝血功能调控,特点 终末期肝病或多或少存一定程度的凝血功能障碍 在手术过程中可加重凝血功能障碍 可能出现纤溶功能亢进,抑肽酶在重症肝炎病人肝移植围术期应用对血管活性药物、血液和液体需求的影响 病例：终末期重症肝炎病人40 例 ，随机分为两组： 抑肽酶组和对照组 结果 抑肽酶组手术各期出血量和总
7、出血量明显低于对照组(P0.05)。围术期红细胞、血浆、血小板和液体输入量时，抑肽酶组明显少于对照组(P0.05),无肝期和新肝期多巴胺、新肝期肾上腺素用量抑肽酶组少于对照组(P0.05)；去甲肾上腺素抑肽酶组用量数值虽高于对照组，但统计学上无差别 结论 重症肝炎肝移植围术期应用抑肽酶，可显著减少肝移植围术期失血、减少血液和液体的输注量，一定程度减少血管活性药的需求。,处理,1按需给予相应的凝血物质 2 外源性止血药物 3 抗纤溶药物,围术期电解质的变化及处理,特点：肝硬化病人表现为术前低钾低钠 病例:150例终末期肝病病人 结果:PH和BE 随着手术发展降低,新肝期最显著,钙和钾随着手术发展
8、降低,新肝期最显著 结论:多数情况不需补碱,钙和钾补充必需作为重点,体温的维护,无肝期无肝 大术野的蒸发 环境的影响,处理,体表的加温 液体的加温,脑损伤及保护,术后出现神经症状的病人为3070% 原因：术前脑功能损伤 氧代谢及能量代谢障碍 毒性物质的作用,肝硬化病人原位肝移植术中脑氧代谢的变化,病例 16例终末期肝硬化患者 结果： 全身氧供在无肝前和新肝期均显著增高，在无肝期显著降低。 Ca-jvO2在手术各期均下降，其中新肝早期最低。 与术前相比，脑O2ER在手术各期降低，新肝早期显著降低；,SjvO2各期值均显著高于麻醉后术前值，与阻断前值相比，新肝早期SjvO2有增高。 CBF/ CM
9、RO2 在手术各期均增高，其中新肝早期最高。 结论 肝硬化病人肝移植术中脑氧代谢存在反常，原因沿有待探讨。 目前还没有好的治疗手段,胃肠功能维护,原因： 无肝期： 门脉高压的作用 无肝期低血流量,门静脉和下腔静脉阻断对猪胃肠氧供需平衡的影响 材料 8只实验用家猪 结果: 氧摄取率和动脉-门静脉氧含量差，在阻断后50分钟最高（P0.001），开放后60分钟次之(P0.05)；门静脉血氧含量阻断前最高，阻断50分钟时明显减少（P0.001）。病理学结果有肠粘膜损害 结论 门静脉和下腔静脉阻断后猪胃肠氧供需失衡，开放后胃肠氧供需失衡能改善。 。,肝移植麻醉管理原则,1、尽一切可能，用一切手段维持病人处于相对稳定生理状态。 2、全面的监测，及时反映机体的变化。 3、重点在于器官功能的维护，如心肺肾。 4、内环境稳态的维护。 5、凝血功能维护。 6、体温的维护。,目前我们仍在努力解决的问题,肝移植过程中的肠道损害及对移植肝的影响 围术期肺高压治疗 肝移植过程中的药物代谢特点 围术期肝氧代谢变化及与移植肝功能再生的关系 肝移植围术期肾功能的支持,让我们携起手来，一起为肝 移植事业作出贡献 谢谢,
