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1、肺部感染性疾病,一、概念 二、流行病学 三、病因 四、病理 五、分类 六、临床表现 七、诊断与鉴别诊断 八、治疗 九、预防,肺炎的概述,第一节 肺炎概述一、概念：肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。,原因（5）,细菌性肺炎是最常见的肺炎,二、流行病学：,近年发病率有增加趋势,门诊患者肺炎病死率1%-5% 住院患者平均为12% 入住重症监护病房者约为40%,二、流行病学：,发病率与病死率高的相关因素（9）,社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病和免疫功能低下 病原体变迁 新病原体出现,院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧 COPD、心衰、CA、DM、尿
2、毒症、NS疾病、药瘾、嗜酒、HIV、器官移植等,三：病因,三：病因-病原体感染途径,的病原体感染途径有 空气吸入； 血流播散； 邻近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的误吸。,的病原体感染途径有 同，另有 误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）； 人工气道吸入环境中的致病菌。,四：病理,病理： 肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，细胞浸润。 波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸。 治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能恢复（金葡菌、铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆菌除外）。 G肺炎的共同特点是肺实变和病变融合，组织坏死后易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。,五：分类,（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环
3、境分类,五、分类,（一）按解剖分类,1. 大叶性（肺泡性）肺炎2. 小叶性（支气管性）肺炎3. 间质性肺炎,五：分类（解剖）,1、大叶性（肺泡性）肺炎： 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线片示肺叶或肺段的实变阴影,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎 CT片肺窗,四：分类（解剖）,2、小叶性（支气管性）肺炎： 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等。 X线片示：肺纹理分布的不规则斑片状阴影，
4、边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。,23,小叶性肺炎,24,五：分类（解剖）,3、间质性肺炎： 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 以肺间质为主的炎症。 X线片示：表现为一侧或双侧肺下部的不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影。,26,间质性肺炎,五、分类,（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环境分类,（二） 病因分类,1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎 6、理化因素所致肺炎,四、分类,（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环
5、境分类,（三）按患病环境分类,社区获得性肺炎（CAP）： 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,医院内获得性肺炎（HAP）： 指入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。包括VAP、HCAP,CAP临床诊断依据, 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实变体征和（或）湿啰音； WBC10109/L 或4109/L； 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征。以上 14 项任何一项加第5 项，除外非感染性疾病可做
6、出诊断。,HAP临床诊断依据,X线检查出新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中两个或以上可以诊断肺炎： 发热超过38； 血白细胞增多或减少； 脓性气道分泌物。 应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病侵犯、药物性损伤、肺栓塞和ARDS等。,常见病原体,肺炎球菌； 非典型病原体（支原体、衣原体） 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 等,H常见病原体,无感染高危因素患者常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。 有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加趋势。,六、临床表现：症状,细菌性肺炎
7、的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。 大多数患者有发热。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰， 伴或不伴胸痛。 病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。,六、临床表现：体征,早期、轻症患者可无明显体征。 重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。 肺实变时有典型的体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿啰音。 并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。,七、诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体,七、诊断与鉴别诊断,七、诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断 鉴别诊断：首先通过胸部X线检查与上下呼吸道感染相鉴别。其次必须与其他类
8、似肺炎的疾病区别开来别。,七、诊断与鉴别诊断,1肺结核 多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。,肺结核,右上叶大叶性肺炎,七、诊断与鉴别诊断,2肺癌 可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。 外周血象不高； 痰中找到癌细胞可确诊。 阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。,七、诊断与鉴别诊断,左上肺中央型肺癌：左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。病理证实为腺癌。,右
9、下肺中央型肺癌：右下肺肿块，边缘有细小毛刺。肿块内有厚壁空洞。,七、诊断与鉴别诊断,左图CT平扫肺窗示肿块周边有短的棘状突起，并有长的细线影与侧胸壁胸膜相连。 右图CT平扫纵隔窗示肿块明显呈分叶状，中心有不规则低密度区。）,左上肺周围型肺癌,右下肺中央型肺癌,七、诊断与鉴别诊断,3急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。随着病程进展，咳出大量脓痰。X线显示脓腔及液气平，易与肺炎鉴别。,（左图：胸片示右上肺阴影，边缘较稀疏，中间密度较高；右图：局部高千伏摄片，示在第4后肋上缘水平有短液平。）,七、诊断与鉴别诊断,4肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素。呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯血、晕厥
10、；颈静脉充盈。X线显示区域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影。动脉血气分析常见低氧血症和低碳酸血症。肺动脉造影、MRI等可协助诊断。 5非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。,七、诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体,（二）评估严重程度,肺炎严重性决定于三个主要因素,年龄65岁 存在基础疾病或相关因素之一 体征异常 实验室和影像学异常之一,53,建议住院治疗,满足上述标准之一， 尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗,慢性阻塞性肺疾病； 糖尿病； 慢性心、肾功能不全； 恶性实体肿瘤或血液病； 获
11、得性免疫缺陷综合征； 吸入肺炎或易致吸入因素； 近1年内因CAP住院史； 精神状态改变； 脾切除术后状态； 器官移植； 慢性酗酒或营养不良； 长期应用免疫抑制剂。,54,基础疾病或相关因素,呼吸频率30/min； 脉搏120次/min； 血压90/60mmH； 体温40或35 意识障碍； 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,55,体征异常,WBC20109/L或4109/L中性粒细胞计数1109/L； 呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,或PaCO250mmHg； 血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mmol/L； Hb90g/L或红细胞压积（HCT）30%； 血浆白蛋
12、白25g/L； 败血症弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少。,56,实验室异常,X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞病灶迅速扩散或出现胸腔积液,57,影像学异常,重症肺炎诊断标准 （IDSA/ATS）,主要标准 需要机械通气； 感染性休克需要收缩剂治疗。,重症肺炎诊断标准 （IDSA/ATS）,次要标准 呼吸频率30次/分 氧合指数 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍； 氮质血症（BUN 20mg/dL)； 白细胞减少（WBC4.0109/L)； 血小板减少（血小板10.0109
13、/L）； 低体温（T 36）； 低血压，需要强力液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎，考虑收入ICU治疗,七、诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体,（三）确定病原体,上呼吸道正常菌群、定植菌、用抗菌素影响结果，用药前采集、避免污染、及时送检 痰： 标本采集方便，最常用。 易污染，使用抗生素影响大。2h内送检。 痰定量培养：107cfu/ml为致病菌；104cfu/ml为污染菌；介入两者之间，应重复培养，如连续分离到相同细菌，浓度在105106cfu/m，两次以上，可认为是致病菌。,（三）确定病原体,纤支镜或人工气道吸引 105cfu/
14、ml为致病菌。 防污染样本毛刷（PSB） 103cfu/ml为致病菌。 支气管肺泡灌洗（BAL） 104cfu/ml，防污染BAL103cfu/ml为致病菌。,（三）确定病原体,经皮细针吸检 血和胸腔积液 尿抗原试验 虽然目前有许多病原学诊断方法，但仍有40-50%CAP不能确定相关病原体。标本污染、病原体低检出率、病原学诊断在时间上的滞后性是大多数肺部感染抗菌治疗特别是初始治疗都是经验性的，相当一部分病例的抗菌治疗始终是在没有病原学诊断的情况下进行的。 根据临床和放射学特征估计可能病原体,八、治疗,最重要是抗感染治疗 （一）经验性治疗 （二）抗病原体治疗,八、治疗,(一)经验性治疗1 1.
15、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 大环内酯类； 青霉素； 第一代头孢菌素； 喹诺酮类等。,八、治疗,(一)经验性治疗2 2. 老年人，有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎： 第二、三代头孢类菌素； 内酰胺类/酶抑制剂； 喹诺酮类； 可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类。,八、治疗,(一)经验性治疗3 3.医院获得性肺炎： 第二、三代头孢菌素； 内酰胺类酶抑制剂； 喹诺酮类或碳青霉烯类。,八、治疗,(一)经验性治疗4 4. 重症肺炎:广谱的强力抗菌药物，足量，联合用药。重锤猛击！ 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎,八、治疗,(一)经验性治疗4 4. 重症肺炎 社区获得性肺炎: 内酰胺类联合大环内酯
16、类或氟喹诺酮类药物； 青霉素过敏者用喹诺酮类和氨曲南。,八、治疗,(一)经验性治疗4 4. 重症肺炎 医院获得性肺炎: 可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢菌的内酰胺类、广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种 必要时联合万古霉素。,八、治疗,治疗后初评价：治疗 48 72 小时后对病情进行评价。 有效：体温下降，症状改善，WBC逐渐减低或恢复正常。但X线胸片吸收较迟。,肺炎临床稳定停用抗生素标准：,1，T37.8； 2，心率100次分； 3，呼吸频率24次分； 4，血压：收缩压90mmHg; 5，动脉血氧饱和度90%或PaO2 60mmHg; 6，能够口服进食； 7，精神状态正常。,八、治疗,
