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1、纯中医治疗肺炎体会,广东省中医院,徐国峰,初步探索,案例回顾,治疗方案,临证体会,主要内容,案例回顾,典型 案例,基本资料：姓名：零*，男，32岁，住院号：6040319 入院时间： 2013-05-29 主诉：反复发热伴咳嗽10余天10余天前外出海边游玩后开始出现恶寒发热，至我院急诊就诊，查胸片、胸部CT提示“左上肺尖后段及左下背段炎症”，予抗感染、清热解毒中药前后治疗1周后体温可下降至正常，复查胸片提示炎症较前吸收。2天前因劳累后再次出现高热，最高体温39.5度，再次至我院急诊就诊，,典型 案例,实验室检查：血常规：WBC 16.95*10e9/L，NEUT% 85.9%，血气分析：PHT
2、C 7.451，PCO2 30mmHg，PO2 70mmHg胸片提示“左下肺感染” 入院前治疗：予补液支持、退热。中药麻黄附子细辛汤合通脉四逆汤加减治疗全身汗出，体温有所下降，现为求进一步中医治疗，由急诊拟“肺部感染”收入。,典型 案例,入院症见：发热， T 39.3，伴恶寒，微汗出，头痛，颈背部肌肉酸痛，咳嗽咯痰，痰粘量少，纳眠差，二便调。舌暗淡胖大，苔薄白，中部微黄腻，脉浮弦无力。 既往史及个人史：无特殊。 查体：T: 39.3 P:108次/分 R: 22次/分 BP: 144/90mmHg。左下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。,典型 案例,辅助检查：2013-5-17我院胸部CT：1
3、.左肺上叶、下叶病灶，考虑炎症;2.脂肪肝;3.双侧肾盂所见，考虑结石。2013-5-29我院胸片:左下肺感染，建议抗炎后复查。 入院诊断：中医诊断：1.发热 (太少两感)西医诊断：1.肺部感染 (左下肺)2.高血压病 (2级，中危组)3.脂肪肝4.肾结石（并双肾取石术后）,典型 案例,入院神态、舌象及胸片,典型 案例,WHAT,临证特点,入院第1天首诊：考虑患者素体寒湿内蕴，起居不慎，外感风寒湿邪，失于表解，又反复服用抗生素、解热镇痛药,损伤阳气，邪无以透，遂成太少两感，治以扶正托透，兼以化湿，处方通脉四逆汤合麻黄附子细辛汤加减，因在急诊已使用麻黄，并见汗出，表闭已开，暂去麻黄，酌加芳香化湿
4、之品。 处方： 生附子30g 干姜60g 炙甘草45g 生晒参30g 春砂仁30g 细辛30g 广藿香30g（后下） 佩兰30g（后下） 1剂，分3次温服。,治 疗 经 过,典型 案例,WHAT,临证特点,药后反应：15:00 服用中药后少许汗出，汗后高热不退，16:30诉胸闷气促，体温39.6，予补液支持，胸闷气促有所缓解。22:20高热持续不解，体温39.4，舌质淡，苔厚腻，脉浮滑，考虑湿阻三焦，予藿香正气散加味以疏风解表、化湿退热，后患者体温下降不明显，次日07:00体温39.3 。 29/5 22:20值班医生加服颗粒处方(以颗粒剂换算剂量)：广藿香10g 紫苏叶10g 大腹皮20g
5、桔梗10g陈皮6g 苍术20g 厚朴6g 法半夏10g 白芷30g 生姜30g 炙甘草15g 炒苍耳子18g 干姜24g 熟附子粉15g 1剂，顿服。,治 疗 经 过,典型 案例,WHAT,临证特点,治 疗 经 过,入院第2天二诊：仍高热不退，恶寒，汗出不畅，舌苔黄腻，脉浮滑数。考虑服用前方后正气鼓舞，欲驱邪外出，故脉见浮滑数之象，但表闭未开，加之兼夹湿邪为患，湿性胶着粘腻，不易速去，故加用薏苡仁、白术、茯苓等加强健脾祛湿之力，处方： 生附子30g 干姜60g 炙甘草45g 生晒参30g 春砂仁30g 生苡米30g 白术45g 云苓45g 广藿香30g（后下） 佩兰30g(后下) 1剂，分3次
6、温服。 药后反应：服药后微汗出，体温稍降，夜间体温又再次上升，波动于38-39左右，予适当加强补液支持。凌晨头痛明显，体温不降，严重影响睡眠，给予布洛芬混悬液口服消炎退热，药后全身汗出如雨，31/5清晨复测体温37。,典型 案例,WHAT,临证特点,治 疗 经 过,入院第3天三诊：精神较前有所好转，仍发热恶寒，T 38.8，全身微汗出，头痛，颈背部肌肉酸痛，咳嗽，痰粘量少，纳眠差，昨日解黄色水样便5次，味臭秽，小便调。舌暗淡，苔黄腻，脉浮细紧无力，考虑邪走太阴，顺势而为，继续给予托透温化，守方继服。 药后变化：19:46患者诉头痛难耐，以后脑刺痛为主，双脉浮紧，体温 38.4。,病情反复，中药
7、该如何调整方药？,典型 案例,WHAT,临证特点,治 疗 经 过,此为邪气欲从太阳而出，为顺，加服麻黄附子细辛汤加味。 处方： 麻黄15g 细辛30g 生附子30g 炙甘草30g 生晒参30g 1剂，水煎，频服，以微汗为度。 药后反应：三次服药完毕后患者全身微微汗出，诸症缓解，脉静身凉，安然入睡。,典型 案例,WHAT,临证特点,治 疗 经 过,入院第4天四诊：精神明显好转，发热恶寒已除，体温降至36.6，头痛、颈背部肌肉酸痛较前明显缓解，咳嗽咯痰减少，纳眠改善，昨日解稀水样便8次，今晨1次，小便调。舌暗淡，苔黄腻，脉浮细微紧，已无躁动之象。 考虑湿气渐去，但脉仍有紧象，继续施以扶正托透，芳香
8、化湿之法，以取微汗，并见脉和缓为度，紧象一去即减麻黄，防耗散太过，损伤正气。 处方： 生附子30g 干姜60g 炙甘草45g 生晒参30g 春砂仁30g 广藿30g(后下) 佩兰30g(后下) 薏苡仁30g 麻黄10g 细辛30g 1剂，水煎，分3次服。 2/6病情稳定，如法去麻黄。,典型 案例,WHAT,临证特点,治 疗 经 过,入院第7天五诊：发热未再反复，头痛、颈背部肌肉酸痛等症较前明显缓解，咳嗽较前加重，痰少，昨日大便3次，量少质软。舌暗淡，苔白腻，脉细缓无力。 考虑太阳表邪已解，少阴虚寒、太阴寒湿残留，太阴肺气宣降失司，故以附子理中汤加减固护两本，温化寒湿，加桔梗、杏仁开宣肺气。 处
9、方： 生附子30g 干姜60g 炙甘草45g 生晒参30g 白术45g 春砂仁30g 广藿香30g(后下) 佩兰30g(后下) 薏苡仁30g 细辛30g 桔梗15g 苦杏仁15g1剂，水煎，分3次服。,典型 案例,WHAT,临证特点,治 疗 经 过,入院第8天：咳嗽较前缓解，腻苔见化，脉平，血常规：WBC 9.97*10e9/L，NEUT% 70.4%。胸片：左肺炎症较前吸收减少。出院继续门诊随诊。,5月29日入院,6月4日出院前,典型 案例,WHAT,临证特点,29/5-4/6体温变化曲线,通脉四逆合麻附细（去麻黄）,麻附细加味,通脉四逆合麻附细（2/6去麻黄）,附子理中汤加减,前方加白术、
10、茯苓、薏苡仁,典型 案例,WHAT,临证特点,治疗前后对比,典型 案例,WHAT,临证特点,治疗前后对比,肺纹理较前清晰,29/5,4/6,典型 案例,基本资料：黄* 女性 87岁 住院号： 6031558 入院时间：2012-01-18 主诉：咳嗽咯痰7天入院一周前受凉后开始咳嗽咯痰，自行 口服感冒药及休息后病情改善不明显，18日 至我院急诊就诊初步检查处理后收入院。,典型 案例,辅助检查：急诊胸片：左下肺感染，少量胸腔积液。血常规：WBC:12.58 10E9/L，NEUT%:80.6 %，RBC:3.68 10E12/L，Hb:118 g/L，PLT:253 10E9/L。 血气：PHT
11、C:7.569，PCO2:38.8mmHg，PO2:53.2mmHg凝血、肌钙蛋白、心酶4项未见异常。B型尿钠肽:167.7 pg/ml。粪便常规+潜血试验无异常。K+:2.02 mmol/L,典型 案例,入院诊断：中医诊断：1.咳嗽（脾肾阳虚）西医诊断：1.肺部感染2. I型呼吸衰竭3. 冠心病4. 心律失常5. 腔隙性脑梗塞6. 高血压病3级 很高危组7. 痛风8. 腰椎退行性变,典型 案例,入院证见：神清，精神疲倦，咳嗽，咯痰色白质粘，咽痒，活动后轻度气促，畏寒肢冷，纳眠欠佳，小便尚调，大便干。舌淡，苔薄白，脉弦滑。,如何选方用药？,典型 案例,病机：脾肾阳虚，肺气不降治法：温补脾肾，兼
12、以温降肺气处方：附子理中汤加紫菀、款冬花熟附子30g 红参45g 白术45g干姜45g 炙甘草45g 紫菀15g 款冬花15g,典型 案例,入院第2天证见： 神清，精神一般，仍咳嗽明显，咳声如锯，咯痰色白质粘，咽痒，活动后轻度气促，畏寒肢冷，纳眠欠佳，小便尚调，大便干。舌淡，苔薄白，脉浮滑，重按空。,如何选方用药？,典型 案例,病机分析：本次外感风寒急性起病，症见咳嗽咯痰，畏寒肢冷，咽痒，活动后气促，结合舌脉（舌淡，苔薄白，脉浮滑，重按空。 ），为外感风寒，内有停饮之象。治法：解表化饮,典型 案例,处方：小青龙汤加减（分3服）麻黄15g 桂枝45g 细辛45g赤芍45g 蝉蜕45g 紫菀45g
13、 款冬花45g 炮附子45g 干姜45g生山萸肉120g 生半夏130g 五味子33g炙甘草30g 白果20g 生姜65g服第二服后汗出明显，气促，面红。急予破格救心汤回阳固脱，病情好转，但咳嗽等症未见改善。,典型 案例,入院第3天证见：仍咳嗽明显，易于激惹，稍刺激即咳嗽不止，咳如犬吠，痰粘难咯，痰量少，咳甚气促，舌淡，苔薄白，脉弦滑，重按空。,如何选方用药？,典型 案例,病机分析：脾肾本虚，中轴运转不利，脾升胃降失常，肺经有寒饮停伏，阳不化饮，饮动则肺降不利，肺气上逆而咳作，饮邪善动，则咳作有时，咳状如犬吠。治法：益火补土，温化寒饮。,典型 案例,处方：附子理中汤加生半夏、细辛、五味子。生附
14、子30g 红参45g 白术45g干姜45g 炙甘草45g 细辛30g五味子15g 生半夏65g 药后咳嗽改善明显。咳痰减少，胃纳、睡眠改善，舌淡，苔薄白，脉弦滑较前和缓，沉取无力。守方服药，咳嗽症状逐日改善，服药共6天，至1月26日，咳嗽基本消失，一般情况良好。,实验室结果变化,实验室结果变化,实验室结果变化,实验室结果变化,典型 案例,基本资料：姓名：林*，女，86岁，住院号：6028507 入院时间： 2011-07-20 主诉：咳嗽咯痰1周，发热1天。一周前受凉后出现咳嗽咯痰，色白质稀易咯，恶寒，全身乏力，周身酸痛。1天前出现发热，体温38度，护工给予冷水冲凉，发热更高，恶寒，仍有咳嗽咯痰，全身乏力，周身酸痛，伴腹部隐痛，解黄色烂便多次，自行服用黄连素、保济丸后未解大便，体温最高达39.1度，遂至我院急诊就诊，急诊予抗感染、补钾、化痰、退热后，患者无发热，仍有咳嗽咯痰，纳差，收入院。,
