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1、,腔镜手术的麻醉,一、了解CO2气腹对人体生理的影响。 二、了解麻醉前评估与准备。 三、了解术中监测。 四、了解腹腔镜手术麻醉期间常见问题。 五、了解并发症及防治。,概 述,第一部分 腹腔镜手术的麻醉,腹腔镜手术,腹腔镜手术,（一）对心血管系统的影响1. 气腹压力的影响 （1）周围血管阻力（后负荷）（2）静脉回流（前负荷）（3）心脏功能,一、腹腔镜手术操作对生理的影响,2. 体位改变的影响 （1）腹腔镜胆囊切除，头高体位。 因重力作用：回心血流量、CVP、 MAP（平均动脉压）。 （2）妇科腹腔镜手术时，头低足高位。因重力作用：回心血流量、CVP、 MAP（平均动脉压）。,3. CO2溶解吸收
2、的影响CO2气体可透过腹膜吸收入血，血中CO2分压。,1. 人工气腹时，可致缺氧和高二氧化碳血症的发生。这是腹腔镜手术首选全麻的主要原因。2. 行妇科腹腔镜手术，腹式呼吸受限，仰卧位头低位时可导致通气血流比值失衡。,（二）对呼吸系统的影响,1. 腹内压、腹腔交感神经受到刺激腹腔、腹膜血管收缩、受压肝血流量。 2. 20mmHg时，肾血管阻力 肾小球滤过率尿量。 3. 人工气腹致胃内压胃液返流。 4. 血浆肾素血管紧张素 血管加压素释放。,（三）其他生理改变,1、麻醉前的评估（1）麻醉前评估：麻醉前应了解病情。（2）麻醉前准备与用药。,二、腹腔镜手术的麻醉及处理,2、麻醉选择全身麻醉优点： 保证
3、麻醉深度，解除不适感。 保持呼吸道通畅，维持有效的通气。 使用肌松药控制膈肌活动，利于手术操作。 调节每分钟通气量，维持PaCO2正常范围。,3、麻醉实施应用喉罩和气管插管，机械通气： 选用短效静脉麻醉药； 麻醉性镇痛药； 肌松药。,4、麻醉维持：静吸复合麻醉，短效，迅速苏醒。 吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚 静脉麻醉药：异丙酚、咪达唑仑等； 麻醉性镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼。,1. 循环功能监测 2. 呼吸功能监测 3. 尿量监测 4. 神经肌肉传递功能监测,三、术中监测,1. 全麻诱导时，应尽量避免胃充气：减少返流误吸及损伤胃肠的机会。 2. 控制腹内压上腹部：10-15mmHg，不超过20mm
4、Hg；下腹部：20-40mmHg。,四、麻醉中应注意的问题,3. 注意体位的改变 （1）胆囊切除术采用：头高足低位（10-20）。过度倾斜可导致低血压。（2）妇科腹腔镜手术采用：头低足高位。4. 加强术中呼吸管理（1）根据气道压力及PETCO2调节通气。（2）使用过度通气，排除体内过高的PaCO2。（3）防止PaCO2过低，以免引起冠状动脉收缩和缺血，严重时出现心血管意外。,5. 全麻期间掌握好肌松药的应用 （1）有利于人工气腹，创造良好的手术环境。 （2）防止躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤。 6. 做好抢救大出血的准备发生难以控制的腹腔内出血,进行剖腹手术，发生率为2-10%。,7. 手术结
5、束后处理 （1）充分排出腹腔内气体。 （2）清醒、循环稳定、呼吸完全恢复、血气分析结果正常时送回病房。 （3）吸氧。 （4）注意防止胃内容物返流。,（一）心血管系统并发症； （二）低氧血症、高CO2血症与酸中毒； （三）气栓（二氧化碳栓塞）； （四）反流与误吸； （五）恶心呕吐； （六）其他术中并发症。,五、并发症及其防治,第二部分 胸腔镜手术的麻醉,胸腔手术,（一）吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功能受损患者，麻醉前进行充分的准备和适当的治疗。 （二）胸腔镜手术患者术前应常规检查肺功能来评价患者对手术的耐受力。 （三）胸腔镜手术后肺部并发症是患者围术期主要死亡原因之一。,一、麻醉前的准备与评估,
6、（一）绝大多数手术在全身麻醉下进行。 （二）术中需要患侧肺完全萎缩。 （三）防止纵隔的摆动和反常呼吸。 （四）适当应用肌松药控制呼吸。 （五）术中尽量避免应用扩血管药。,二、麻醉的选择,（一）对循环、呼吸影响较大，术中加强监护。 （二）有创动脉压，循环稳定，便于血气分析。 （三）监测动脉血氧饱和度、呼气末CO2浓度。,三、手术中监测,（一）术前了解胸腔内的情况。 （二）胸腔镜手术吸入麻醉药浓度不超过1MAC。 （三）单肺通气吸入氧浓度70%。 （四）单肺通气，术侧肺萎陷，防止损伤肺组织。 （五）缓慢分次使萎陷肺膨胀，防止复张性肺水肿和术后肺不张。,四、麻醉中应注意的问题,（一）低氧血症1. 单
7、肺通气是低氧血症的常见原因。2. 动脉血氧分压和氧饱和度持续下降。 （二）复张性肺水肿 （三）心律紊乱,五、并发症及处理,第三部分 经尿道腔镜手术的麻醉,一、前列腺增生、膀胱肿瘤、输尿管结石经尿道在腔镜下完成。 二、TURP手术具有安全、损伤小、出血少、术后恢复快等特点。,概述,一、膀胱尿道检查病人可在尿道粘膜表面麻醉下进行。 二、多选择椎管内麻醉。 三、椎管内麻醉禁忌或穿刺不顺利的病人，选择全身麻醉。,一、麻醉选择,（一）密切观察动脉压、脉搏、心电图、 SPO2、必要时监测CVP。 （二）椎管内麻醉病人的主观感受，早发现水中毒和膀胱穿孔等并发症。,二、术中监测,（一）灌洗液种类的选择 （二）
8、灌洗液的吸收 （三）闭孔神经反射 （四）体位的影响,三、麻醉中应注意的问题,（一）经尿道前列腺电切（TURP）综合征 （二）穿孔,四、并发症及其处理,第四部分 腔镜甲状腺手术麻醉,腔镜甲状腺手术需要利用CO2人为地在皮下制造出一个手术操作的空间。CO2是强力的脑血管扩张剂，它可直接舒张脑血管平滑肌，增加脑血流量，加上腔镜甲状腺手术时CO2充气对颈内静脉可能的压迫作用，有发生颅内压升高的可能性。因此该手术不适用于颅脑占位及脑血管病变的患者，并且CO2灌注压不宜超过10mmHg。,术前评估,术前严格访视病人，排查颅脑占位及脑血管病变患者。并要详细询问病情及相关病史，有无头痛恶心呕吐现象，有无视物模
9、糊，有无呼吸困难、夜间憋醒现象。术前对患者心肺功能进行评估，尤其要关注患者的通气功能。可以通过一些简单的检查，如吹火柴实验进行初步判断，必要时进行肺功能检查。,术中监测,此类手术要进行气管内插管静吸复合全麻，来有效解决颈部充气而造成的压迫和牵拉反应。术中要密切关注CO2灌注压，颈部血流丰富，有利于CO2吸收，所以腔镜甲状腺手术容易发生酸中毒和高碳酸血症。要严密监测呼末CO2分压和动脉血气CO2分压。随时调整。术毕严格掌握拔管指征，待患者完全清醒肌力恢复再拔管。,术后随访,由于腔镜对甲状腺手术术野的暴露和放大效应，腺体都可完全暴露，可保护周边组织如喉返神经、喉上神经及甲状旁腺，使术后声带麻痹，吞
10、咽困难和低钙血症的发生率降低。而且切口相对较小，对组织破坏小，术后疼痛降低。,并发症：可以形成广泛的皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒等。术中减轻CO2灌注压，术中严密监测血气可有效减少并发症的发生。,第五部分 后腹腔镜手术麻醉,肾、肾上腺、输尿管均为腹膜后器官，经后腹腔镜手术无腹腔脏器干扰，对脏器侵袭小，术后肠功能恢复快。后腹腔镜入路腔隙是人为CO2腔隙，术中易出现CO2蓄积。另外后腹膜充气后，对肺部产生压迫和术中手术体位发生变化，可使肺顺应性下降20%以上，同时气腹所产生的压力升高使膈肌上移，胸腔容量减少，压迫肺部致肺泡萎陷，使通气血流比例失调。,后腹腔镜手术麻醉比较复杂，术中需密切监测。
11、如果CO2压力过高，CO2可随腹膜后间隙或皮下组织弥散致皮下气肿。如吸收速度过快面积过大，可使血液中CO2分压迅速升高。而且术中监测CVP增高，与胸腔容量减少，胸腔内压力增高有关。此外，后腹膜注入CO2后所形成的人工腔隙产生的压力也可以对下腔静脉形成压力而使CVP增高。,肾脏若长时间暴露于压力增高的后腹膜，肾脏受压从而使肾血流量和肾小球滤过率下降，其排出酸性代谢产物能力减低，术中可导致酸中毒。术中需密切监测血气。,总之，后腹腔镜手术，对患者呼吸系统、循环系统以及内环境影响较大，术中密切监测是此类患者麻醉的安全保障。通气功能、血液动力学、血气分析不可缺少。,腔镜手术特殊病例（一）,患者女性，72
12、岁，60kg，156cm，主因反复胸闷、气短，腹痛、发热1月+入院，诊断胆管结石，恶化劳力型心绞痛，拟行腹腔镜胆道取石术。既往冠心病史10+年，甲状腺功能低下 15年，长期服用硝苯地平、贝那普利、阿司匹林、阿伐他汀、甲状腺素片，于一月前停服所有药物。,入院检查HR 65 b/min，BP 110/80 mm/Hg 心电图示：、aVF T波倒置，V4-V6 ST-T压低 冠脉造影示：左前降支近端60%-70%狭窄，回旋支起始段100%狭窄，远端前降支侧支显影，右冠脉中远段100%狭窄，左冠脉侧支显影。心脏彩超示：左心增大，左室壁节段运动异常，二尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流，EF46%。 化验检
13、查：T3T4TSH。 心功能级，ASA分级级。,患者入室HR 64 b/min， BP 160/100 mm/Hg， SPO297%，动脉血气如图一。,常规诱导气管插管：咪达唑仑2mg芬太尼0.2mg顺式阿曲库铵10mg依托咪酯40mg右美托咪定0.7ug/kg（10min泵入） 动脉血压维持在120/80-110/70 mmHg，HR 60-50 b/min，CVP 6 mmHg。,当气腹压力达到12kpa时，动脉血压瞬间降至65/45 mmHg，HR 60 b/min，给予多巴胺2mg，血压升至150/100 mmHg，HR 88 b/min，CVP 10 mmHg，并频发房早，给予艾司洛
14、尔3mg，利多卡因30mg，气腹压力下调至10kpa后手术继续，HR、BP逐渐恢复至60 b/min、100/60 mmHg左右并维持至手术结束。,术中血气分析如图二,术中维持用药：七氟醚Mac 1右美托咪定0.3 ug/kg.h丙泊酚2 mg/kg.h瑞芬4 ug/kg.h多巴胺2-6 ug/kg.min硝酸甘油0.1-0.5 ug/kg.min 术中入液晶体液500ml，胶体液500ml，出血量约50ml，尿量约600ml。 术后带管控制呼吸入PACU，CVP 4 mmHg，生命体征平稳，两小时后安返病房。,启示：腹腔镜手术一定要重视气腹对患者的影响，尤其是心功能不好的病人，应酌情降低气腹
15、压力，保障患者安全。,腔镜手术特殊病例（二）,患者女性，41岁，55kg，主因月经过多入院，诊断左卵巢肿物，粘膜下肌瘤。拟行腹腔镜卵巢肿物切除术合并宫腔镜肌瘤电切术。既往有哮喘病史，口服药物控制。余相关检查未见异常。,手术常规诱导，顺利置入喉罩。腹腔镜手术顺利完成，在进行宫腔镜电切手术一个小时后进行血气分析，其中发现，HGB 69g/L，钠离子115mmol/L。再看球粘膜，已有轻微水肿。初步诊断：水中毒。紧急静注速尿2支，并静脉补充10%Nacl5支，手术顺利完成。患者观察约两个小时，血气正常，未诉不适，安返病房。,宫腔镜电切手术患者处理原则: 1、术前访视病人要重点关注瘤体大小，做到心中有数。 2、手术时要关注膨宫机的膨宫压力。 3、注意手术时间的长短，以及冲洗液进入的总量。 4、手术前必须进行有创动脉监测，常规血气分析，及时 发现问题及时处理。 5、术中密切观察患者生命体征以及球结膜是否有水肿现象，出现问题对症处理。,Thank you！,
