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1、第十四章 生殖系统和乳腺疾病,冯德云,第一节 子宫颈疾病 Disease of Cervix,慢性子宫颈炎(Chronic cervicitis) 子宫颈上皮内瘤变(cervix intraepithelial neoplasia) 子宫颈癌(Carcinoma of cervix),一.Chronic Cervicitis,1. 发病情况：育龄期妇女最常见疾病 2. 病因：常由链球菌、 肠球菌、大肠杆菌、 葡萄球菌及特殊病原微生物等引起；分娩、流产或手术损伤是其诱因。,3. 肉眼观： 宫颈糜烂：真性糜烂，假性糜烂 宫颈潴留囊肿（Nabothian Cyst, 纳博特囊肿）形成 宫颈息肉,慢性
2、炎症时由于致炎因子的长期刺激使局部粘膜上皮、腺体、纤维结缔组织及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂与之相连的肉芽肿块，常见于宫颈及鼻粘膜。,炎性息肉（Inflammation polyp）：,Polyp of cervix,4. 镜下： 上皮增生 鳞状上皮化生 间质慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润 潴留囊肿 炎性息肉形成,乳头状糜烂,Squamous metaplasia,Polyp of cervix,Nabothian Cyst,5. 临床表现及临床病理联系：白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等,二. Cervical e
3、pithelial dysplasia,Atypical Hyperplasia指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂像；细胞排列较乱，极向消失。(轻、中、重),Carcinoma in situ粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及上皮全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长。,二、 宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）,1. Concept：将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为
4、CIN。2. Grade：根据非典型增生的程度和范围，CIN分为、级,异型细胞局限于上皮层的下1/3区,CIN 级（轻度非典型增生）,CIN 级(中度非典型增生),异型细胞占上皮层的1/22/3，异型性较级明显,CIN级（重度非典型增生及原位癌）,异型细胞超过上皮层的2/3者为重度非典型增生；达全层者为原位癌；异型性较级明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像（但胞浆成熟）,图1 CIN 级 图2 CIN级 图3 CIN级,图1,图2,图3,3. 病变发展及转归,子宫颈上皮,子宫颈癌（少数）,非典型增生,原位癌,宫颈浸润癌,CIN级,CIN级,自然消退,CIN级,CIN级,宫颈浸润癌,C
5、IN级,CIN级,停滞不动,宫颈浸润癌,50%,20%,（20%）,30%,停滞不动,2%,注：非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒（human papilloma virus, HPV），则癌变率更高（高危型HPV为16，18，33型）,Normal,Dysplasia,Carcinoma in situ,Invasive cancer,Basement membrane,4. 病变部位及临床病理联系,好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带（移行带）,Squamous epithelium,Columnar epithelium,临床特征：肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）； Schiller试验
6、：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常： 醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常。 阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变 在上述基础上必须行病理活检而确诊。,(三) 子宫颈癌（Cervical carcinoma）,1. 发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；40-60岁为多，高峰年龄为45岁左右 2. 发病相关因素：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。HPV感染与其发生的关系尤其密切（HPV16、18型） 3. 组织发生：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮,肉眼形态,内生浸润型,溃疡型,外生菜花型,糜烂型,4. 组织学类型,S
7、quamous Carcinoma of Cervix（90%） Adenocarcinoma of Cervix（10%） Other（少见）,1. 宫 颈 鳞 癌 （Squamous carcinoma of the cervix）,Early invasive carcinoma of cervix少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过5mm（毫米），没有血管浸润也无淋巴结转移。多由CIN 级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。,Invasive carcinoma of cervix癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜
8、下5mm（毫米），并伴有临床症状者。,镜下分型,高分化（20%） Grade,中分化 （60%）Grade,低分化（20%）Grade ,浸润型鳞癌镜下观,Well differentiated squamous carcinoma,Moderated differentiation squamous carcinoma,Poor differentiation squamous carcinoma,（2）宫 颈 腺 癌 (Cervical adenocarcinoma),肉眼形态：同鳞癌镜下分型：中分化腺癌多见；混有鳞癌者称为腺鳞癌,Direct diffusion 向上：侵犯宫体 向下：侵
9、犯阴道 两侧：侵犯盆壁 向前：侵犯膀胱 向后：侵犯直肠,Diffusion and metastasis,Lymphatic metastasis：为最重要最多见的转移途径 Blood route metastasis：少见，少数晚期患者可转移至肺、骨及肝,Metastasis,Lymphatic metastasis：宫颈癌 闭孔淋巴结髂内髂外髂总深腹股沟（骶前）淋巴结锁骨上淋巴结,临床上根据子宫颈癌扩展的范围分为0期,Clinical Staging,0期：原位癌 期：癌局限于子宫颈 a期：早期浸润癌（深度5mm 期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫 旁组织，但未及盆壁 a期：侵犯阴道，
10、但无宫旁浸润 b期：有宫旁浸润，但未达盆壁 期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁 期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠， 或已发生转移,Clinical situation,0期及a期：一般无自觉症状 b期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛,阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血 阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带 疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致,Therapeutic Principle,a期以前（含a期）：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清
11、扫） b期以后（含b期）：局部放射治疗,Prognosis,宫颈CIN级及早期浸润癌可完全治愈 b期以后浸润癌5年生存率可达7090%。,第二节 子宫体疾病 (Disease of Uterine body),子宫内膜异位(Endometriosis) 子宫内膜增生症(Endometrial hyperplasia) 子宫肿瘤 子宫内膜腺癌 子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌肉瘤,一、子宫内膜异位(Endometriosis),Concept,子宫内膜成分（内膜腺体+间质）出现于子宫内膜以外的部位 其表现形式有： 1）Adenomyosis 2）Adenomyoma 3）Endometriosis,子宫
12、腺肌病（adenomyosis）：子宫内膜异位于子宫肌层中 子宫腺肌瘤(adenomyoma)：局限性的子宫腺肌病. 子宫内膜异位症(endometriosis)：子宫外子宫内膜异位，80%见于卵巢，其他部位有子宫阔韧带、直肠阴道凹等 巧克力囊肿（chocolate cyst）：发生卵巢的子宫内膜异位，因反复出血（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力。,Adenomyosis,Adenomyosis,Mechanism,月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流） 人流手术负压所致经血返流 子宫手术宫内膜种植，如腹腔、腹壁等 体腔上皮化生学说,Clin
13、ical Feature,临床表现：子宫增大，痛经，月经增多，不孕率(15%40%),异位部位出血 临床治疗： 手术切除：如腹壁、单侧卵巢、子宫等 假孕疗法：长期口服大量高效孕激素，造成类似妊娠的人工闭经 假绝经疗法：目前最有效的方法。子宫腺肌病子宫腺肌病些药物（如丹那唑），暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经。,病例：宋XX，女，34岁，岳阳人，出现肉眼血尿3个月，每次血尿均与月经周期同步，最近一次月经时，除血尿外，还出现便血，到湘雅医院泌尿科看病，膀胱镜检，发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块。 病理活检：膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质。 该患者的诊断是什么？ 为
14、何出现血尿及便血？ 该患者的预后怎样？为什么？,诊断：子宫腺肌病(子宫内膜异位) 出现血尿原因：子宫内膜异位于子宫肌层中, 且子宫内膜成分向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠 预后：较差，侵及多个重要器官，无法手术。,二、 子宫内膜增生症 （Endometrial hyperplasia）,Concept,是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质的增生。,好发年龄：育龄期和更年期妇女 病因机制：卵巢雌激素分泌过多，孕酮缺乏。 临床表现：月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经后流血等。,病变类型及特点,单纯性增生（Simple hyperplasia） 复杂性增生（Complex hype
15、rplasia） 非典型增生（Atypical hyperplasia）,(1) Simple hyperplasia子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层或假复层，无异型性，结构似正常增生期内膜。,Simple hyperplasia,Simple hyperplasia,(2) Complex hyperplasia腺体增生比单纯性更明显，腺体相互拥挤，腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内突出，细胞可呈复层，但无异型性。,Complex hyperplasia,（3）Atypical hyperplasia：在复杂性增生的基础上发生，细胞出现异型性，根据异型性的大小可分为轻
16、、中、重度。*重度非典型增生与高分化子宫内膜腺癌极难鉴别，需当癌处理（子宫切除），此型1/3可发展为癌。,Atypical hyperplasia,病例：吴XX，女，26岁，系本院子弟，已婚未生育，因阴道不规则流血而就诊，经诊刮确诊为子宫内膜重度非典型增生，当时大会诊的治疗意见有两种： 1）手术治疗 2）保守治疗因患者年轻且未生育，选择了第二种方案，追观过程中，多次诊刮，发现病情逐步好转，1年后，恢复到单纯性增生，2年后，怀孕并生下一男孩。,从此可知： 宫内膜增生症呈渐进性发展至癌，但亦可逆行性发展而逐步恢复； 对于中重度非典型增生的病例，尤其是年轻患者，手术切除宜谨慎（为什么？）。,三、子宫肿瘤,子宫内膜腺癌 子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌肉瘤,子宫内膜腺癌,由子宫内膜上皮发生的恶性肿瘤。 好发年龄：5565岁 临床表现： 阴道不规则流血 阴道分泌物增多（血性、脓性），多有异味 疼痛,
