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1、深静脉血栓的危害及预防 ( DVT )济宁市第一人民医院宋大庆,定义 深静脉血栓(DVT)是由于血液在深静脉异常凝集成块，通常发生在大腿及小腿。,凝血块增大,纤维蛋白聚合,血流减缓，促进凝结,静 脉 血 栓 形 成,Photo adapted with permission from the Centre for Outcomes Research www.dvt.org,形成原因,血流改变静脉损伤 血液性质改变,Virchows Triad,静脉损伤,正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成 但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡
2、及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成,静脉损伤,静脉炎手术 外伤 静脉郁积,血液性质改变,先天性因素抗凝物质的缺乏-AT-、蛋白C、S缺乏症等获得性因素恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病凝血机制亢进,血液性质改变,脱水 手术 30分钟 口服避孕 慢性支气管炎 高脂血症 怀孕,血流改变,长期卧床 年龄 40+ 手术 30分钟 肥胖 雌激素治疗 怀孕,局部静脉回流障碍 静脉炎 静脉曲张 肿瘤压迫 截瘫 下肢水肿,危险因素分级,ICU中PTE-DVT的发生,ICU患者人均危险因素4项 DVT的发生率为26%-32%,其中10%-30%可发生在住院的第一周 只有50%病人生
3、前获得正确诊断 CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率高,VTE的诊断率低。,围手术期的危险因素,手术造成的静脉血管损伤 静脉扩张 麻醉 手术的严重反应造成体内凝血因子激活数量的增高和纤溶系统平衡的停止 术中血流的减慢或淤积导致血液粘稠度增加 特别是在手术进行中的危险因素如全髋置换或股骨头置换手术骨水泥在使用中产生的热量、长时间止血带的使用,高危,整形外科手术骨盆、臀部和下肢 骨盆手术或恶性肿瘤的腹部外科手术 过去发生过深静脉血栓和发生过肺静脉血栓的手术病人 下肢瘫痪 下肢截肢手术,中危,普外、泌尿、妇科、心外、
4、血管外和神经外科的手术 其他危险因素如：体位固定或静脉曲张 某些药物治疗期的病人，如肿瘤化疗 某些外伤或烧伤 有过深静脉血栓和肺静脉血栓病史的某些小外伤、小外科手术或其他疾病的病人 肠炎 急诊开腹手术或截肢手术,低危,外科小手术 30分钟, 病人年龄 40 岁, 没有其他危险因素小外伤或小剂量药物治疗的病人,综合评估表,年龄 体重 活动情况 用药 外伤 手术,DVT的危害,约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征主要表现为患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重,DVT的危害,深静脉血栓形成后，除少数自行消融或局限于发生部位外，大部分扩展至整个肢体深
5、静脉主干，若不及时诊断和处理，多演变为血栓形成后遗症，长期影响患者的工作;部分会并发肺栓塞，造成极为严重的后果，甚至死亡。,并发症,肺 栓 塞 (PE) 静 脉 瓣 损 伤 静 脉 功 能 不 全 溃 疡 继 发 深 静 脉 血 栓,大隐静脉,皮肤,静脉瓣,深静脉,并发症,DVT,大隐静脉曲张,瓣膜损伤,肺栓塞(PTE),肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征,肺栓塞(PTE),造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深静脉血栓形成(DVT) ，DVT脱落PTE,肺栓塞(PTE),DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE),肺栓塞
6、(PTE),预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治,肺栓塞(PTE),传统三联征：胸痛、咯血、呼吸困难 实际上，出现“三联征”的病人绝不超过30%，经常低于15% 肺栓塞的临床症状多种多样，但缺乏特异性，症状的严重程度差别很大，可以从无症状到血液动力学不稳定，甚或发生猝死,肺栓塞(PE),大面积肺栓塞一小时内死亡率高达95%，是严重威胁人们生命的四大死因之一。,流行病学,肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是三高：高发病率，AMI的1/31/2高误、漏诊率，70%90%高死亡率，20%30% 正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降,流行病学,PTE-DVT是临床常见病美国：PTE年新发例数20万
7、英国：PTE年发病约6.5万法国：PTE年发病超过10万意大利：PTE年发病不少于6万西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0和0.5,流行病学,在我国80年代 90年代至今安贞医院：3 5例/年 40-60例/年协和医院：68例年 60例年朝阳医院：38例年 215例年,中国现状,目前还未进行大规模的流行病学调查中国对于深静脉血栓的预防仍处于美国10年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才发现,2003年2月2003年4月，北大一院麻醉科入选233例大手术病人，于手术后3-10天进行超声检查，了解有无深静脉血栓形成，结果总
8、的血栓检出率为47.64%，与国外的报道的数字相近；其中3例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为1.29%。按照手术科室划分，普通外科发病率49.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，泌尿外科47.20%，骨科35.00%。39例使用低分子肝素抗凝的病人（主要为骨科大手术病人），深静脉栓塞形成的发生率为43.50%(17/39)。,DVT的诊断,DVT的诊断,临床实验室检查MRI 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%以上血管造影 诊断DVT的“金标准”外周血管检查（超声）,临 床,约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征主要表现为患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压
9、痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床评估,临床体征 既往史 危险因素评估 职业 用药,DVT临床可能性预测,肿瘤进展期 3.0分 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 大手术或卧床大于天 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 病侧小腿周径较对侧增大cm 1.0分 凹陷性水肿（患侧下肢更明显） 1.0分 无浅表静脉曲张 -1.0分 有与DVT同样可能性的其它诊断 -2.0分预测可能性分级：低度可能性2分,血液检查,红细胞记数白细胞记数血小板和凝血时间D-dimer,无创外周血管检查,超声“血管辅助检查”,下肢超声检查,下肢超声可作为临床型DV
10、T的首选检查单纯下肢超声检查对于排除亚临床型DVT并不可靠,不正常,正常,波形,深静脉血栓的预防,在美国，96%的外科医生都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防静脉血栓；而在国内尚未广泛开展，其原因有以下几条： 1）误以为其发生率低，例如常把术后深静脉血栓当 作一般的术后肿胀 2）害怕出血的副作用，不用抗凝 3）担忧增加患者的医疗费用，但没有计算治疗深静脉血栓和肺栓塞所带来的高额费用作用,4）对深静脉血栓所带来的后果估计不足 5）高估了术后早期活动的效果 6）缺乏指导原则,深静脉血栓的预防,从干预危险因素入手，主要包括：一般措施机械方法药物预防,一、一 般 措 施,长时间垂腿静坐如乘长途车、乘
11、飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流 手术尤其肢体手术，尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动,二、机 械 方 法,医用长筒弹力袜(elastic stocking，ES) 活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌 间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression，IPC） 序贯压缩泵(Sequential compression devices，SCD),弹力袜,间歇冲气压缩装置（IPC）的种类,AV550,AC600 小腿和大腿联合,为什么要
12、使用 IPC,它是一种比其他方法更有效预防DVT的方法 对于高危病人的预防，它与药物一起使用起到协同作用 它不会向利用药物预防那样，因使用不当而引起出血倾向、胃肠溃疡 无副作用、简单、有效,主要用于预防深静脉血栓发生的周期性循环冲气式压力装置系统（IPC）,静脉淤滞静脉损伤 血液化学成份改变,Virchows,IPC,IPC,(一）,通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，由于为周期性加压、减压的机械作用产生博动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，防止血栓形成,IPC作用于动脉和静脉的机械效应,（二）,增加纤溶系统的活性，无论正常人
13、或有静脉血栓的患者，使用后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，其机制是由于少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子使组织型纤维蛋白溶酶活化素的活性增加所致,IPC作用于动脉和静脉的效应,适应症,围手术期病人 抗凝治疗的病人,起协同作用 不能使用抗凝剂的情况下 有DVT高度危险发生的病人(低分子肝素、华法令的辅助治疗） 长期卧床的病人 肢体瘫痪,禁忌症,严重的动脉硬化和其他缺血性疾病 已经确诊或怀疑是DVT的病人 严重的充血性心力衰竭或由于增加血流量会造成心脏损伤的病人 任何由于病人自身原因，使用护套可能会加重损伤的病人，如：坏疽、腿部伤口、新的皮肤移植,序贯压缩泵(SCD),Kendall SCD Res
14、ponse,三、药 物 预 防,小剂量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH） 调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH） 低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 华法令 右旋糖酐,小剂量肝素（LDUH）,5000IU，q8h或q12h，手术病人术前2小时开始给药，用至病人能下床活动 适用于DVT中危的普通外科病人和内科病人，可降低50%70%VTE危险，但对DVT高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效 无须实验室监测，廉价安全,低分子肝素(LMWH),有更强的抗Xa活性，抗血栓作用较强 半衰期长，生物利用度高，使用方便，皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小 在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者,推 荐 预 防 措 施(1),推 荐 预 防 措 施(2),谢谢！,
