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1、抗生素的合理应用与 临床上常见细菌感染的经验治疗 复旦大学附属华山医院传染病科 上海市/复旦大学附属公共卫生中心 卢 洪 洲,合理用药基本原则,及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等) 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药) 正确的给药方案,抗菌药是国内耗量最大的药物,1996 长江流域医院用药信息网资料分析 1998 全球抗感染药销售400亿美元抗菌药250 260亿 抗病毒药55亿56亿抗真菌药40 42亿 国内药厂 抗菌药生产量需求。,2001-2003年长江流域6城市抗菌药 使用金额（万元/所占百分比),20
2、03年度上海与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额上海：超过总量的1/4（25.38）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前10位药物上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药,不协调,药费增长GDP增长 抗菌药比例28 40%文明国家 新、贵品种居多 合理用药推荐MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青SD 氨苄 庆大 林可TMP 哌拉西林 妥布 克林美洛西林 曲松 红 克拉拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘INH 噻肟 （0.8/d）
3、 曲康唑利福平 呋新 两性B乙胺丁醇 西丁乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南5FC 四甲硝唑 氧氟沙星阿昔洛韦 环丙培氟阿米卡星万古,第三代头孢,肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟 + + 耐 肾 肝内代谢 哌酮 + + 不耐 肝胆 出血倾向 曲松 + + + 耐 肝胆 半衰期长，入CSF多 他定 + + 耐 肾 免疫缺陷者感染,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南泰能 美平 克倍宁Imipenem Meropenem PanipeneG+ + + +肠杆菌科 + + +绿脓杆菌 + + +厌氧菌 + + +对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳稳定性中枢毒性 + + +,强调个体化给药,特殊
4、生理状态 老年人 新生儿 儿童 孕妇 授乳妇特殊病理状态 肝功能不全 肾功能不全 免疫功能缺陷,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期长，血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多,老人感染特点,易发生细菌感染 常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症 常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退、剂量低、分次 注意全身状态，心功能、水盐平衡,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减
5、少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低 避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 避免肌注,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,乳妇抗菌治疗,授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑 安全：b-内酰胺类,常用抗菌药对妊娠影响的分类,类 青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、 呋喃妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬 阿昔洛韦类 氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋
6、氨苯酚、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑 伊曲康唑、酮康唑、甲氧苄啶、 （去甲）万古霉素 氟胞嘧啶、磺胺、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫定类 氨基糖苷类、多西环素、四环素类,妊娠期抗菌药物的选用,妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊 谨慎应用妊娠全程可应用,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,磺胺药、氯霉素,四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,免疫缺陷者感染的常见病原,疾病
7、 免疫缺陷 病原再障，急性白血病 中性粒细胞减低 G-：肠杆菌科、绿脓 自身免疫病、肿瘤 G+：葡 化疗、胶原病 真菌 器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷 李斯德菌 肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓形体、结核杆菌与其他分枝杆菌、麻风杆菌等）真菌、病毒（水痘疱疹病毒、巨细胞病毒等）,常见感染的经验治疗,经验治疗 临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗菌药具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验治疗。,革兰阳性菌及混合菌,G阴性,G阴性,G阳性,G阳性,混合,混合,1998,1987,Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2001)27:S33-S48,2000-2001研究年度13家医院共集 致病菌2554株,革兰阴性菌 1596株62.5%,革兰阳性菌 958株37.5%,
