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1、口服降糖药的合理应用,1、概述 2、发病机制 3、治疗原则 4、降糖药物的分类 5、联合用药的原则,概述：糖尿病是一种常见的以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病。,是一种慢性全身性的疾病是进行性加重的疾病良好的血糖控制可减少和延缓并发症的发生和发展,糖尿病,三大治疗原则,目标化: 空腹血糖7mmol/L,非空腹血糖10 mmol/L个体化:根据不同病情调整方案综合化:五驾马车,糖尿病现代治疗五驾马车,教育 饮食治疗 运动 药物 血糖监测,口服治疗糖尿病药物分类,磺酰脲类 格列奈类 双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂以GLP-1为靶点的降糖药物,各类口服降糖药的作用部
2、位,格列奈类 磺酰脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,a糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍 噻唑烷二酮类,二甲双胍 噻唑烷二酮类,一、磺酰脲类药物格列本脲片（优降糖） 格列吡嗪控释片（瑞易宁） 格列齐特缓释片（达美康） 格列美脲片（亚莫利、万苏平） 格列喹酮 (糖适平),生理状态下葡萄糖刺激胰岛素 释放的模式,胰岛素促泌剂药物受体,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,磺酰脲类药物作用机理,刺激胰岛细胞分泌胰岛素。 部分磺酰脲类药物有胰外增敏作用，如格列
3、美脲片有增强靶组织对胰岛素的敏感性的作用。,临床应用,适应症 1、饮食和运动不能获得良好控制的非肥胖型糖尿病患者。 2、肥胖2型糖尿病患者应用双胍类血糖控制不佳或者胃肠道反应不能耐受者。,磺脲类降糖药剂量及用法,日剂量 日服次数 格列本脲 1.25/15 mg 12次 格列吡嗪控释片 5/20mg 12次 格列齐特缓释片 30/120mg 12次 格列喹酮 15/180mg 23次 格列美脲 1/6mg 12次,磺脲类药物的不良反应,低血糖：常在夜间、空腹发生，通常与过量服用、饮食不合理，运动量增加或肾功能不全有关。尤其老年患者多见，老年人慎用。 体重增加：胰岛素水平增加血糖下降后引起的防御性
4、进食所致。 继发性失效 ：与胰岛细胞功能下降和外周组织胰岛素抵抗有关。,磺脲类药物总结,适用于细胞功能尚存的2型糖尿病患者, 特别是非肥胖的2型糖尿病患者。 种类较多，临床应用时注意每种药物的特点。 可与双胍类药物、TZD、AGI和胰岛素合用。 低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见。 肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用，格列喹酮主要通过胆道系统从粪便中排泄，轻度肾功能不全患者可使用。,二、格列奈类,瑞格列奈诺和龙、万生利平那格列奈唐力,临床应用,1、具有快速起效、作用时间短的特点，方便不能固定进餐时间的患者，餐前服药，不进餐不服药，根据进餐时间和次数调整用药。 2、适用于正常体重尤其是以
5、餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，也可用于不能使用二甲双胍或噻唑烷二酮类的肥胖或超重患者。 3、可单独使用，或与双胍类、噻唑烷二酮类联合应用。,格列奈类总结,具有快速作用、快速代谢的特点，可以有效的控制餐后血糖，使用剂量灵活。 治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性。 瑞格列奈主要由肝脏代谢，通过粪胆途径排出，因此老年患者和轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用，不需调整剂量。 研究发现这类药物不加速细胞功能衰竭。,三、双胍类,主要有二甲双胍和苯乙双胍(又称降糖灵)。后者因容易引起乳酸性酸中毒现已经少用。二甲双胍分普通片、肠溶片、缓释片、控释片四种剂型；虽然成分一致，但要注意每片剂量有不同。,双胍
6、类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,二甲双胍的临床应用,1、作为2型糖尿病患者的一线药物和联合用药中的基础用药。 2、可减少肥胖2型糖尿病患者的心血管事件和死亡。 3、可延缓IGT（糖耐量异常）向糖尿病发展，可与其他口服降糖药或胰岛素联用。 4、可抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内总的脂肪含量。 5、改善胰岛素抵抗，可用于治疗多囊卵巢综合征。,双胍类的不良反应,1、单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联用可增加低血糖的风险性。 2、主要副作用为胃肠道反应。罕见严重的副作用为乳酸性酸中毒。 3、禁用于肾功能不全
7、、肝功能不全、糖尿病视网膜病变IV期以上、严重感染的患者。,双胍类药物总结,具有减少肝糖原的输出和改善外周胰岛素抵抗的特点，不增加体重，适用于肥胖患者。 作为2型糖尿病患者的一线药物和联合用药中的基础用药。 乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见。,四、噻唑烷二酮类 罗格列酮（奥洛华） 吡格列酮（瑞彤、万苏敏）,噻唑烷二酮类临床应用,作用机制：增加靶器官对胰岛素的敏感性。 适用于胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者。 可与SU、二甲双胍和胰岛素合用。 降糖作用需较长时间，一般24周开始起效，612周出现明显疗效。,常规剂量及用法,药物 剂量与用法罗格列酮（奥洛华） 4-8 mg
8、 /d吡格列酮 （瑞彤、万苏敏）1545mg /d,噻唑烷二酮类药物的不良反应,1、水钠储留和体重增加是常见的副作用。轻中度水肿的发生率约34，与胰岛素合用增至15。 2、可增加心脏负荷，2级以上心功能不全者禁忌使用 3、与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 4、可引起贫血和红细胞减少。 5、治疗时需监测肝功能。,五、-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（拜糖平、卡博平）伏格列波糖 （倍欣、万苏迪）米格列醇,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,-葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。 对于空腹及餐后血糖均升高的患者，可与其他口服降糖药或胰岛素合用。 治疗IGT的餐
9、后高血糖，延缓或减少2型糖尿病的发生。,-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应,不良反应： 1、主要不良反应为消化道反应，表现为腹胀、腹痛、腹泻。 2、单独使用不会引起低血糖。当与胰岛素促泌剂和胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其他糖类或淀粉无效。 3、不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。 禁忌： 1、有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱的患者。 2、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡的患者。 3、严重的肾功能不全患者。,六、以GLP-1为靶点的降糖药物,DPP-IV抑制剂：西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽）、维格列汀（佳维乐）、利格列汀（欧唐宁） GLP-1类似物：利拉鲁肽注射液（诺和
10、力） GLP-1受体激动剂：艾塞那肽（百泌达）,作用机制,GLP-1（胰升糖素样肽-1）是由肠道L细胞分泌的，其作用机制如下： 1、刺激胰岛细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌。 2、抑制胰升糖素分泌，减少肝葡萄糖的输出。 3、延缓胃内容物的排空。 4、改善外周组织对胰岛素的敏感性。 5、抑制食欲及摄食。 6、促进胰岛细胞的增殖减少凋亡。,剂量与用法,剂量 用法 西格列汀 100mg qd 沙格列汀 2.5-5mg qd 维格列汀 25-100mg qd 利格列汀 5mg qd 艾塞那肽 5-10ug 早晚餐前皮下注射 利拉鲁肽 0.6-1.8mg 任意时间皮下注射,以GLP-1为靶点的降糖药物小结,机制包括增加胰岛素的分泌、抑制胰高血糖素的分泌，减少肝糖原的输出及改善细胞的功能。 与二甲双胍联合应用，降糖效果更佳。,口服药物的联合应用,1、根据患者年龄、体型、病程、合并症等特点合理选择药物，如肥胖的2型糖尿病患者可选择二甲双胍、TZD；以餐后血糖升高为主的患者可选择格列奈类、糖苷酶抑制剂等；轻度肾功能不全的患者可选择诺和龙、糖适平、AGI。 2、对老年、病史长、肝肾功能不全及出现并发症的患者应适当放宽控制目标。 3、兼顾安全性、有效性、依从性、经济性等特点。,谢谢大家,
