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1、血糖升高患者的处理,发现血糖升高,是否dm,HbA1C,家族史,HbA1C6.5-7.0%,治 疗,无法诊断DM,胰 岛 素,诊断DM,原因,治疗,急性并发症？,2型糖尿病血糖控制路径,2013年版中国2型糖尿病防治指南,2013AACE指南,控制血糖药物,控制血糖药物,降糖药物,GLP-1类似物,胰岛素,1、双胍类 2、-糖苷酶抑制剂 3、噻唑烷二酮类 4、DPP-4抑制剂,1、磺脲类促泌剂 2、非磺脲类促泌剂,艾塞那肽,1、动物胰 岛素 2、人重组胰岛素 3、胰岛素类似物,各种控制血糖药物特点,双胍类,二甲双胍、苯乙双胍,禁忌症、慎用症 1、肾功能： 肾小球滤过率60慎用 肾小球滤过率40
2、禁用 2、心功能：心衰急性期 3、消化道疾病如消化道溃疡、消化道肿瘤 4、高乳酸血症 5、低氧血症,使用过程中注意事项1、监测肾功能 2、监测乳酸,-糖苷酶抑制剂,阿卡波糖、伏格列波糖抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖,禁忌症、慎用症1、儿童、青少年 2、严重肝肾功能 3、消化道疾病如消化道溃疡、消化道肿瘤,低血糖纠正应用葡萄糖纠正蔗糖或淀粉类食物 很难纠正其引起的 低血糖,噻唑烷二酮类,吡格列酮、罗格列酮增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖,心脏终点事件 心 衰,肝损害,骨质疏松 骨折,对于未使用过罗格列酮及其复 方制剂的糖尿病患者，只能在 无法使用其他降糖药或使用其 他降糖药
3、无法达到血糖控制目 标的情况下，才可考虑使用罗 格列酮及其复方制剂,药盒图,DPP-4抑制剂,沙格列汀-其通过抑制DPP4-IV 而减少 GLP-1 在体内的失活，增加 GLP-1 在体内的水平。-GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰 高血糖素分泌。,途径图,磺脲类促泌剂,格列苯脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、格列美脲 通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖,格列喹酮（1）5%肾脏代谢： 肾功能轻中度不全 （2）起效快、作用时间短、低血糖时减少,格列美脲（1）三代磺脲类降糖药（胰外作用） （2）肥胖、IR （3）降糖力度强 （4）心血管保护,非磺脲类促泌
4、剂,瑞格列奈、那格列奈刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点,作用原理图,GLP-1激动剂,胰岛素适应症,1、1型糖尿病 2、2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量口服降糖药联合治疗的基础上，HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗 3、对新发病，不能判断分型的消瘦的糖尿病患者 4、在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重下降时 5、初诊糖尿病患者的高血糖：胰岛素强化方案-迅速缓解高血糖毒性-减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能低血糖事件 6、围手术期 7、感染 8、妊娠 9、口服药禁忌症,胰岛素的生理分泌模式,McCall AL.In:leshy JL,Cefa
5、lu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY Marcel Dekker, Inc;2002:193-222,我们考虑的方案为基础血糖正常化, 进而针对性的选择餐时治疗药物 进而达到个体化治疗 精细降糖，安全达标,胰岛素起始用量,起始的胰岛素剂量0.4-0.6 单位/公斤体重/日（1）体重、IR （2）进食情况 （3）应用胰岛素之前治疗方案,胰岛素注射方案,1、一天一针基础胰岛素注射 2、一天两针预混胰岛素、预混胰岛素类似物注射 3、一天三次预混胰岛素类似物注射 4、一天四针胰岛素注射 5、胰岛素泵,胰岛素注射方案,1、一天一针基础胰岛素注射,长效胰岛素：甘精胰岛
6、素（24h）（长秀霖、来得时）地特胰岛素（h，体重） 中效人胰岛素优泌林N、诺和灵N、甘舒霖N,胰岛素注射方案,2、一天两针预混胰岛素、预混胰岛素类似物注射,预混人胰岛素： 优泌林30R 诺和灵30R 诺和灵50R 甘舒霖30R,预混胰岛素类似物： 诺和锐30（门冬30） 优泌乐25（赖脯25） 优泌乐50（赖脯50）,1、注射方式： 早餐、晚餐前注射2、作用时间： 早餐前注射的胰岛素 控制早餐后至晚餐前血糖 晚餐前注射的胰岛素 控制晚餐后至第二日空腹 血糖,胰岛素注射方案,3、一天三次预混胰岛素类似物注射,胰岛素注射方案,4、一天四针胰岛素注射（胰岛素强化治疗）基础胰岛素+餐时胰岛素,优泌林R 诺和灵R 甘舒霖R 诺和锐 （门冬胰岛素） 优泌乐 （赖脯胰岛素）,“根据血糖调整胰岛素用量” 1、保证没有低血糖 2、基础血糖正常化 3、调整餐时胰岛素,胰岛素注射方案,5、胰岛素泵,适应症：围手术期 妊娠 1型糖尿病,泵内胰岛素： 优泌林R 诺和灵R 甘舒霖R 诺和锐 （门冬胰岛素） 优泌乐 （赖脯胰岛素）,血糖监测： 全天5-9次血糖测定,谢 谢,
