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1、,护理不良事件与风险管理,学习内容,护理不良事件概述,1,国内外护理不良事件现状,2,护理不良事件分类,3,护理不良事件原因分析,4,5,护理不良事件上报系统,6,护理不良事件预防措施及对策,护理不良事件概述,护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。,护理风险是指在医院存在于整个护理过程的不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡、损害和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件，
2、做好风险管理是保证护理安全，提高护理质量的重要举措。,护理不良事件概述,患者安全目标,目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：提高用药安全。,十项安全目标,目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。 目标十：鼓励患者参与医疗安全。,护理不良事件
3、分类,鼻饲 用药 输液 输血 治疗手术操作 标本 患者坠落 跌倒,管路滑脱 仪器设备 知情同意 患者财产 患者出走 患者行为 人际冲突 其他,护理不良事件分级标准,0级：事件在执行前被制止。 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,护理不良事件结果分级,0-级,-级,级,无明显 不良后果,明显 不良后果,死亡,护理不良事件发生的主要原因,评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不
4、到位 违规操作 能力不足,个人自律 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素,护理不良事件原因分析,人员因素,环境因素,护理 不良事件,患者及家属因素,人员因素,工作人员因素,护理不良事件原因分析,病情变化,无陪护,技术因素,责任因素,沟通、宣教不到位,护理不良事件原因分析,患者因素： 1、病情变化：头晕、血压变化、血糖变化等 2、无陪护：老年患者、体弱患者、特殊治疗 患者、心内血管疾病患者等,护理不良事件原因分析,工作人员因素 1、技术因素：护理技能不过硬是护理风险的主要因素，造成护理工作没有预见性和前瞻性，工作中丢三落四，手忙脚乱，给患者及家属造成感官上的不认可，难以取得患者
5、的信任。同时专科技术操作不熟练，护士的评估识别能力不足，造成护理失误或事故，进而引发医疗纠纷。 2、责任因素：缺乏爱岗敬业意识与团队意识。护理工作任务重，压力大，身心疲惫，表现为对患者冷、硬、顶、推现象，对护理工作敷衍了事，未严格执行各项核心制度及工作流程。 3、沟通不良宣教不到位：由于临床工作繁忙，护士对病人的健康教育缺乏主动性、系统性、及时性，一旦出现诱发因素，患护纠纷不可避免。,护理不良事件原因分析,环境因素,护理不良事件原因分析,安全措施不到位1、安全告知不到位2、床档、照明、辅助设施不到位3、护理人员安全意识不到位,护理不良事件原因分析,标识不到位1、防跌倒、坠落、压疮等床头标识不到
6、位2、其它安全标识不到位,护理不良事件主要原因汇总,1、 查对制度不严：不认真执行各种查对制度，具体表现在用药查对不严，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 2 、不严格执行医嘱： 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执
7、行医嘱不及时等。,护理不良事件主要原因汇总,3、 药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4 、不严格执行核心制度和技术操作流程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响
8、手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。,护理不良事件主要原因汇总,5 、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6、 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件
9、发生。,护理不良事件预防措施及对策,护理不良事件预防措施及对策,1、严格执行核心制度 2、严格执行各项工作流程 3、积极与患者做好有效的沟通 4、做好安全教育告知 5、落实各项安全措施 6、发生不良事件后及时进行根因讨论分析，提出整改措施积极整改。,护理不良事件预防措施及对策,7、及时修订各项工作制度及工作流程 8、认真做好各级人员培训教育工作 9、加强重点人群、重点时段监控 10、严格护理不良事件上报制度 11、学习相关护理法规，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。,影响护理不良事件自愿上报的因素,1、 “以罚代管”的管理方式 2、 将不良事件的产生归咎于个人 3 、管理者管理理念的影
10、响 4、 医疗环境及社会舆论的影响,倡导无惩罚性不良事件自愿报告管理,护理作为高风险的行业系统，发生不良事件有时难以避免。重要的是如何从中吸取经验教训，降低不良事件的发生，提高护理质量。坚持“以人为本”，建立护理不良事件自愿报告管理，不断总结和完善系统流程，对护理不良事件进行科学管理，实现缺陷分享。倡导无惩罚性、不针对个人的处置方式，营造积极护理安全文化。,倡导无惩罚性不良事件自愿报告管理,2008年患者安全目标中提出鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，建立非惩罚性的不良事件报告系统。鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。,护理不良事
11、件上报系统,1.组织全员进行不良事件的教育与培训组织全体护理人员认真学习患者安全目标，护理不良事件概念以及相关内容。提高护理人员对不良事件的认识和及时上报的重要性。 2.讨论制定护理不良事件报告制度及报告流程。 3.建立完善护理不良事件报告表。 4.建立不良事件报告激励机制，对于主动报告不良事件的科室和个人给予表扬和奖励，有效激励护理人员主动报告的积极性。 5.总结实施情况及整改措施，不断持续改进。,护理不良事件上报系统,护理不良事件报告表 护理不良事件讨论记录 护理不良事件汇总及隐患讨论记录 护理不良事件上报制度及流程,案例分析,案例1,事件发生经过：患者准备实施手术，值班护士派轮转护士送血
12、样， 同时带领患者家属前往输血科血交钱，当时未发现错 误，手术完成术中未用血。患者家属结账后前往输血科 退押金时，发现手中的押金条姓名与患者的不一致，经 过查找发现另一位病人的底单与该患者名字一致，方发 现血样送错。,案例1,细节分析： 1、此案例在执行过程中存在未严格执行输血查对制度及输血流程，将血样送错。 2、科室派无资质的轮转护士完成此项工作。改进要求： 1、科室应严格按照输血相关制度流程执行，送检血样、取血必须由本院有资质的护士完成。 2、应组织护士认真学习输血相关制度、流程及查对制度。 3、认真落实输血管理，医嘱查对等相关制度。,案例2,事件发生经过： 护士送血样至输血科时，因医生开
13、具查血型医嘱 不够规范，输血科将血样退回，科室医生重新开据医 嘱，护士重新打印标签后贴标签时出现错误。,案例2,分析 1、护士在送血样前未认真核对申请单项目是否齐全。 2、未严格执行血标本采集规范。 3、此项纠错过程不是由一人完成。改进要求： 1、送血样前应仔细核对医生开据的申请单项目是否正确及有无空缺。 2、此项纠错过程应由一人负责完成。 3、应落实输血安全指引。 4、组织护士学习标本采集应急预案。,案例3,事件发生过程： 护士执行口头医嘱，采集了33床患者的血标本 放在床头柜上，未及时贴标签。此时另一护士再次执 行34床口头医嘱，特殊介质交叉配血，护士采集了34 床患者的血样，打印条码后，将34床患者血交叉条码 错误地贴在了33床患者的血标本上，送至输血科后被 核查出该患者条码与血标本不符 ，通知科室纠错。,案例3,环节分析 1、护士执行口头医嘱且未与相关人员核对 2、采集血样后未及时做标识并交班。 3、未严格执行采集血标本规范。改进要求： 1、除抢救病人外护士一律不得执行口头医嘱 2、如抢救病人需落实口头医嘱执行制度与流程,谢谢,
