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1、急性中毒处理,北京市垂杨柳医院 卢世琪,定义：急性中毒是指在短时间内大量毒物作用于人体所发生的病变。急性中毒系内科急诊，发病急骤，症状严重。变化迅速，如不及时抢救，常危及生命，因此，诊断和治疗必须及时准确。,抢救步骤,迅速确定诊断，估计中毒程度。迅速排除尚未吸收的毒素。对已吸收的毒物，迅速解毒。积极支持治疗。,确立诊断,有的急性中毒，通过陪伴人叙述病史，诊断已经能够成立。而有的则必须进一步探索，以取得确切证据。病史询问应包括：起病经过、健康状况、工种以及饮食、特殊体征以及排泄物形状等，结合病史综合分析。,消化系统：,腹痛伴反复呕吐：金属、强酸、强碱、药物（阿司匹林）中毒，食物中毒，有机磷、乙醇
2、、毒蕈中毒， 流涎：有机磷农药。,精神系统：,惊厥：中枢兴奋剂：士的宁、樟脑中毒。有机磷农药。 瘫痪：一氧化碳中毒，肉毒中毒。,呼吸系统：,呼吸困难：亚硝酸盐、一氧化碳中毒。呼吸缓慢：安眠药、吗啡。肺水肿：有机磷农药、安妥中毒。,循环系统：,心动过速：阿托品、颠茄、乙醇。心动过缓：洋地黄、奎宁、毒蕈中毒、-R阻滞剂,皮肤粘膜：,潮红：阿托品、颠茄、乙醇。樱桃红：一氧化碳中毒。发绀：亚硝酸盐、氰化物。,瞳孔：,扩大：可卡因、阿托品、乙醇、麻黄碱、肉毒毒素。缩小：有机磷、吗啡、巴比妥类。,在诊察的同时，应尽早选择性采集标本，例如：呕吐物或泄物、血、尿、唾液及剩余毒物，并送作鉴定。,危重的病例,深度
3、昏迷 高血压或血液偏低 高热或体温过低 呼吸功能衰竭 肺水肿 吸入性肺炎 心律失常 精神激动 癫痫发作 抗胆碱能综合症 少尿或肾功能衰竭,排除毒物：,经呼吸道吸入有毒气体（氯气、一氧化碳等），应立即撤离中毒现场，加强通风，积极吸氧，以排除呼吸道内残留毒气。 经皮肤吸收（有机磷农业杀虫药中毒等），应立即脱去污染衣服，用大量微温水冲洗皮肤，特别注意毛发、指甲部位。,排除毒物：,经眼睛吸收，必须立即用清水冲洗，至少5分钟，并滴入相应中和剂，如碱性毒物用3%硼酸液等。 经口腔摄入，排毒最直接方法为催吐及洗胃。,催吐：,对神志清醒患者，最简单的方法是用压舌板等刺激咽后壁以催吐。如因食物过稠不易吐出时，可
4、嘱病人先喝适量温清水或盐水，再促使呕吐。如此反复，直至吐出液体变清为止。服腐蚀性毒物及惊厥未控制者，不宜催吐。,洗胃：,催吐无效，患者神志清醒，毒物系水溶性，洗胃最为适宜。患者取坐位，危重病人取半坐位，头偏向一侧。正确掌握洗胃技术，密切观察患者反应，防止窒息或胃内容物反流入肺内。每次灌洗量为300400ml（神志不清者可减少为100300ml）。胃内容物尽量抽尽，反复灌洗，直至洗出胃液清晰为止。一般成人共需洗胃液510L，灌洗液需稍加温，近37,防止洗胃后体温过低及水中毒，否则患者可突然发生阵挛性抽搐。洗胃过程中，万一病人发生惊厥或窒息，应立即终止操作。应在催吐或洗胃后尽快给患者硫酸钠15g或
5、硫酸镁，以加速毒物从肠道排出。,洗胃禁忌症：,深度昏迷估计服毒时间已经超过4小时以上强腐蚀剂中毒挥发性烃类化合物休克患者血压尚未纠正者,导泻及灌肠,导泻及灌肠，可使已进入肠道毒物尽速排出。禁忌症：腐蚀性毒物或患者极度虚弱。灌肠适用于毒物已服食数小时，而导泻尚未发生作用者，对抑制肠蠕动的毒物：如巴比妥和吗啡类，及重金属等所致中毒，灌肠尤为必要。,利尿排毒：,利尿是加速毒物排泄的重要措施 有以下几种方法： 积极补液 重碳酸钠与利尿剂合用 应用维生素C或氯化铵,积极补液,是促使毒物排泄的最简单措施。可同时静脉注射速尿2040mg，经补液与利尿剂后，水溶性、与蛋白结合力弱的化合物（如苯巴比妥、眠尔通、
6、苯丙胺及锂盐）很容易从体内排出。,重碳酸钠与利尿剂合用,可碱化尿液（ph8），使有些化合物（如巴比妥酸盐、水杨酸盐及异烟肼等）离子化而不易在肾小管内重吸收。,应用维生素C或氯化铵,应用维生素C8g/天，使尿液ph5，或氯化铵2.75mEq/kg每6小时口服或静滴，使体内酸化，促使有些毒物（如苯丙胺等）加速排出。,血液净化治疗：,适应症： 毒物或其代谢产物能被透析出体外者 估计中毒剂量大，预后严重 发生急性肾功能衰竭者，应争取在中毒后815小时内采用，疗效较佳。,血液净化治疗：,相对禁忌症： 严重心功能不全 有严重贫血或出血 高血压患者收缩血压超过29.3kPa(220mmHg).,血液净化治疗
7、：,常用方法： 血液透析：用透析器进行透析或过滤，适用于水溶性，不与白蛋白或其成分结合的毒物。脂溶性毒物透析效果较差。 血液灌流：是将血液在体外直接流经活性炭、树脂、氧化淀粉等吸附剂，以达到净化血液的目的。适用于脂溶性或与蛋白结合的毒物。 血浆置换术：利用红细胞分离剂，换出患者血浆的6070%并代以新鲜血浆，以达到血液净化的目的。此法较安全，但需设备和技术。,特效解毒剂,苯二氮卓类（安定类）中毒：安易醒 酒精、吗啡类中毒：纳洛酮 安眠药=巴比妥中毒：美解眠 巴比妥中毒：印防己毒素 蛇咬伤：蛇伤解毒药、南通蛇药片、群生蛇药片 阿托品中毒：水杨酸毒扁豆碱 曼陀罗中毒：毛果云香碱 有机磷中毒：解磷定
8、、氯磷定、双复磷 甲醇中毒：乙醇,特效解毒剂,氯化物中毒：亚硝酸异戊酯 一氧化碳中毒：0.1%普鲁卡因 高铁血红蛋白血症：美蓝（高铁血红蛋白血症常见于亚硝酸盐、氢化物、硝基化合物及持久性染发剂中毒） 钡中毒：硫酸钠 铊中毒：普鲁士蓝 汞、铜中毒：青霉胺 砷中毒：二巯基黄酸钠 铅、锰、铜、钴、铬、镍中毒：依地酸二钠,支持疗法：,很多毒物迄今为止尚无有效拮抗剂和特异解毒剂，抢救措施主要依靠及早排毒及积极的支持疗法。,高压氧治疗：,在超过101.33kPa（一个大气压）的环境下，吸纯氧，称为高压氧治疗。高压氧治疗的基本原理在于提高血氧张力，增加血氧含量，从而提高组织内氧的弥散和有效弥散距离。,高压氧
9、治疗：,适应症： 急性一氧化碳中毒，以加速碳氧血红蛋白离解和清除，具有解毒和支持治疗法的双重作用。 急性硫化氢、氢化物中毒，纠正缺氧，改善脑水肿。 急性中毒性脑病：以利用高压氧在组织中弥散，加强脑部氧作用，又可使血管收缩，有利于脑水肿消退。 急性刺激性气体中毒所致肺水肿。,肾上腺皮质激素：,增强机体应激能力，改善毛细血管通透性，减少液体渗出，抑制垂体后叶分泌抗利尿激素，增加肾血流量和肾小球滤过率。 治疗原则： 早期、足量、短程应用。常用的有：地塞米松20601mg/d或氢化可的松琥珀酸钠200600mg/d加入5%葡萄糖内静点。,其他对症支持治疗：,低血压 心律失常 心搏骤停、阿斯综合症 急性
10、呼吸衰竭 中毒性脑病 抗胆碱能综合症 高热 急性肾功能衰竭,急性有机磷中毒,分类：剧毒类：内吸磷（1059）对硫磷（1605）高毒类：敌敌畏、甲基对硫磷、甲胺磷中毒类：乐果、乙硫磷、敌百虫低毒类：马拉硫磷,有机磷进入人体的途径,呼吸道消化道皮肤粘膜,中毒机理 有机磷抑制胆碱酯酶活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，有机磷与人体内的胆碱酯酶结合，形成磷酰化的胆碱酯酶，丧失了对乙酰胆碱的分解作用，使胆碱酯酶失活，出现一系列的中毒症状。,临床表现：,毒蕈碱（M样）样症状 烟碱样（N样）症状中枢神经系统症状,毒蕈碱（M样）样症状:,恶心、呕吐、腹痛、多汗流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心率减慢、
11、瞳孔缩小、支气管分泌物增多、呼吸困难、严重者出现肺水肿。胆碱脂酶活性50%70%,烟碱样（N样）症状:,肌束震颤，全身肌肉强直性痉挛。呼吸肌力减弱。甚至呼吸肌麻痹,血压升高，心率加快，心律失常。胆碱脂酶活性30%50%,中枢神经系统症状,头晕、头痛、乏力、共济失调、烦燥不安、抽搐，意识不清、语言障碍、大小便失禁、昏迷。胆碱脂酶活性30%,中间综合症,部分有机磷农药有迟发性神经毒作用，它出现于急性胆碱能危象之后，迟发性神经病之前。称为中间综合症。突出表现为：肌无力、不能抬头、肩外展、髋屈曲困难、睁眼困难、眼球活动受限、复视、声音嘶哑、吞咽困难等。,中毒程度:,轻度：毒蕈碱样症状 胆碱脂酶活性70
12、%50% 中度：烟碱样症状 胆碱脂酶活性50%30% 重度：中枢神经系统症状 胆碱脂酶活性30%,治疗：,1、防止毒物继续侵入人体 促毒物排出洗胃：彻底洗胃可用清水或2%碳酸氢钠溶液反复洗胃。导泻：50%硫酸镁溶液 利尿: 速尿,2、解毒剂：阿托品针对毒蕈碱样症状，解除平滑肌痉挛。早期足量,尽快在36小时内达到阿托品化阿托品化：瞳孔逐渐由小变大，颜面潮红，皮肤干燥，谵妄，抽搐、昏迷，呼吸系统肌麻痹阿托品中毒: 拮抗剂：水杨酸毒扁豆碱,3、胆碱脂酶复活 剂：针对烟碱样症状:解磷啶.24小时内可用46g最大量8g 4、对 症：防治并发症：肺水肿、脑水肿、吸入性肺炎、呼吸系统抑制、心脏骤停。必要时可采用血浆置换、血液灌流。,一氧化碳中毒,诊断标准：1、 接触史2、 血中碳氧血红蛋白阳性,一氧化碳中毒,治疗： 1、 脱离中毒环境 2、 氧疗：100%纯氧 高压氧 3、 脑水肿：氢化可的松200400mg 地塞米松1030 mg加入20%甘露醇250ml中静滴 4、改善脑组织代谢胞二磷胆碱400600 mg 静滴ATP，COA，VitC静滴,亚硝酸盐食物中毒 诊断要点： 1、 中毒史：有服用及进食可疑食物 （工业盐） 2、 症状: 中枢性紫绀 3、 化验: 血中高铁血红蛋白含量显 著高于正常 尿中亚硝酸盐阳性,亚硝酸盐食物中毒治疗： 洗胃导泻利尿1%亚甲兰（美兰）大剂量VitC,
