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1、小儿肺炎专题,毕节市中医院 儿科姚婷,P 2,内容提要,一.概述定义分类二.支气管肺炎病因病理病理生理临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗三.几种不同病原体所致的肺炎,教 学 目 标,一.了解小儿肺炎的分类。,二.掌握小儿支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。,三.熟悉支气管肺炎的并发症。,四.熟悉几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。,P 4,一. 概 述,肺炎是儿科的一种常见疾病，是发展中国家最常见的儿科疾病，是儿童死亡的第一位原因，占婴儿死亡率的1/4。小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因是卫生部四病防治之一。（四病包括：佝偻病，腹泻，贫血，肺炎）,P 5
2、,肺炎的定义,肺炎（pneumonia）：是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。,P 6,肺炎的分类,1.病理分类 2.病因分类 3.病程分类 4.病情分类 5.临床表现分类 6.感染地点分类,肺 炎 的 分 类,1.支气管肺炎。,2.大叶性肺炎。,3.间质性肺炎。,4.毛细支气管炎。,一.病理分类（解剖部位）,肺 炎 的 分 类,正常胸片 支气管肺炎,肺 炎 的 分 类,正常胸片 大叶性肺炎,肺 炎 的 分 类,正常胸片 间质性肺炎,P 11,肺炎的分类,病 因 分 类,病毒性 呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感或副流感病毒 巨细胞病毒 肠道病毒 麻疹病毒,细菌
3、性 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌 大肠杆菌 嗜血流感杆菌 军团菌 厌氧菌,P 12,肺炎的分类,病 因 分 类,支原体人肺炎支原体 衣原体沙眼衣原体肺炎衣原体 真菌白色念珠菌隐球菌、曲菌,原虫卡氏肺囊虫其它（非感染性）吸入性肺炎 （羊水、胎粪、异物）过敏性肺炎,P 13,肺炎的分类,病程分类急性肺炎（病程小于1个月）迁延性肺炎（病程13月）慢性肺炎（病程超过3个月）,P 14,肺炎的分类,轻症 仅有呼吸道症状，无全身中毒症状。重症 除有呼吸道症状外，其它系统受累，全身中毒症状明显，有一种或多种并发症。,病 情 分 类,P 15,肺炎的分类,临床表现分类,典型性肺炎 肺炎链球菌 金黄色葡
4、萄球菌 肺炎杆菌 噬血流感杆菌 大肠杆菌 厌氧菌,非典型性肺炎 肺炎支原体 衣原体 军团菌 病毒性肺炎 新型冠状病毒 （严重急性呼吸道综 合征 SARS）,P 16,肺炎的分类,发生肺炎的地点分类,社区获得性肺炎（CAP）指院外或住院48小时内发生的肺炎院内获得性肺炎（HAP）指住院48小时后发生的肺炎,支 气 管 肺 炎,（bronchopneumonia）,P 18,病 因,1.易感因素2.病原体3.诱因4.入侵途径,P 19,易感因素,解剖生理特点免疫功能特点,P 20,小儿解剖 生理特点,呼吸频率 年龄愈小，频率愈快类型 婴幼儿腹膈式，行走后胸腹式 肺功能的特点 肺活量及潮气量小每分钟
5、通气量与气体弥散量与成人相近；气道阻力大于成人且随年龄增大递减血气分析 与成人大致相似,P 21,小儿免疫 功能特点,非特异性和特异性免疫功能均较差咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以清除尘埃。肺泡巨噬细胞功能较差SIgA、IgA、IgG 和IgG亚类含量低干扰素、补体、溶菌酶、乳铁蛋白等数量及活性不足,病 原 体,最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染” 发达国家小儿肺炎病原以病毒为主 发展中国家则以细菌为主 细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡 萄球菌等 病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些 柯萨奇病毒等 肺炎支原体及衣原体,P 23,诱 因,气候突变、护理不当、通风不
6、良 某些疾病因素 (先天性心脏病、佝偻病、营养不良),P 24,入 侵 途 径,呼吸道入侵向下蔓延经血行入肺、淋巴入肺,病 理,以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同： 细菌性肺炎以肺实质及肺泡受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主,P 26,病理生理,主要变化是由于支气管、肺泡 炎症引起通气和换气障碍，导致缺 氧和二氧化碳潴留，从而造成一系 列病理生理改变,1.呼吸功能不全,由于通气和换气障碍 *氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血症 *二氧化碳/血液/肺泡 CO2 *SaO
7、2 85%, 还原血红蛋白50g/L时，出现发绀。 * PaO2 50mmHg(6.67kPa)PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。毒血症 病原体毒血症感染中毒症（高热、嗜睡、惊厥）,2.酸碱平衡失调及电解质紊乱,严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒缺氧ADH水钠潴留，NaK或、CI，稀释性低钠血症,3. 循 环 系 统,缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压右心负荷 心力衰竭缺氧心肌收缩力 心力衰竭CO2 心肌受抑制病原体毒素中毒性心肌炎微循环障碍DIC电解质紊乱K+或，心肌兴奋性改变心肌炎、右心负荷增加、心力衰竭、弥散性血管内凝血,4.神
8、经系统,缺氧脑血管扩张脑水肿昏迷惊厥中枢性呼吸衰竭毒素脑水肿中毒性脑病*颅内压增加、脑水肿、中毒性脑病,5.消化系统,缺氧胃肠功能紊乱（腹泻、呕吐） 中毒性肠麻痹，胃肠道出血（胃肠毛细血管透性增加）毒素,临 床 表 现,轻症 （呼吸系统症状）发热 热型不一。新生儿体温可不升咳嗽 频繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰。新生儿口吐白沫气促 发热及咳嗽后出现，三凹征全身症状 精神、食欲差等,临 床 表 现,轻症 （呼吸系统体征）,呼吸困难 呼吸增快 ：4080次/分见鼻翼扇动和三凹征（胸骨上、下锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷）,肺部湿罗音 中小固定，两肺底、脊柱旁多深吸气末明显。病灶融合出现肺实变体征,临
9、 床 表 现,重症（除呼吸道疾病外，还有其他各系统功能障碍）呼吸系统 呼吸衰竭 循环系统 心肌炎 心力衰竭 神经系统 脑水肿 中毒性脑病 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 DIC 血压下降 多部位出血 抗利尿激素异常分泌综合征 全身凹陷性浮肿,重 症 肺 炎,呼吸系统 呼吸衰竭,按病变部位 周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰II型呼衰,重 症 肺 炎,循环系统 心力衰竭诊断标准呼吸突然加快60次/分心率突然180次/分骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰指（趾）甲微血管充盈时间延长心音低钝，奔马律，颈静脉怒张肝脏迅速增大,超过2cm以上尿少或无尿，颜面眼睑或双下
10、肢水肿具有前5项即可诊断,重 症 肺 炎,中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)微循环障碍或DIC,重 症 肺 炎,神经系统,脑水肿 中毒性脑病1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2. 球结膜水肿，前囟隆起3. 昏睡、昏迷、惊厥4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5. 呼吸节律不整6. 有脑膜刺激征,重 症 肺 炎,消化系统,食欲减退、呕吐和腹泻 中毒性肠麻痹 呕吐咖啡样物 大便潜血阳性或柏油样便,重 症 肺 炎,抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）1. 血钠130mmol/L，血渗透压275mmol/kg2. 肾脏排钠增加，尿钠
11、20mmol/L3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5. 肾功能正常6. 肾上腺皮质功能正常7. ADH升高,并 发 症,脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。 脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。 肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱； 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,实 验 室 检 查,外周血检查细菌性肺炎 WBC N% 核左移可见中毒颗粒、大肠杆菌肺炎 WBC
12、、重症金黄色葡萄球菌肺炎 WBC 病毒性肺炎 WBC正常或下降，L%有时可见异型淋巴细胞细菌感染 C 反应蛋白（CRP）,实 验 室 检 查,病原学检查,细菌学检查：细菌培养、涂片 病毒学检查：病毒分离与血清学试验快速诊断检测抗原检测抗体分子生物学技术,实 验 室 检 查,病原学检查,其他病原学检测:肺炎支原体（MP）冷凝集试验 特异性诊断衣原体CT、CP,实 验 室 检 查,血气分析 (Blood Gas Analysis),pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3I型呼衰 PaO26.67KPaII型呼衰 PaO26.67KPaPaCO26.67KPa,X线检查(Chest Roen
13、tgenogram),早期肺纹理增强，透光度减低 大小不等的点状或小斑片状影 大片状阴影，甚至波及节段 肺气肿、肺不张 脓胸、脓气胸、肺大疱,正常胸片,肺脓肿,X 光 片,X 光 片,正常胸片,脓气胸,脓气胸,X 光 片,肺 大 泡,X 光 片,右下大叶性肺炎,P 53,诊 断,典型病例 发热、咳嗽、气促、呼 吸困难、肺部固定湿罗音判断病情的轻重 是否合并心肌炎、心力衰竭、脑水肿、中毒性肠麻痹、DIC等尽可能作出病原学诊断 细菌性、病毒性支原体、衣原体,P 54,鉴别诊断,急性支气管炎：发热 咳嗽为主啰音不固定肺纹理增粗肺结核： 接触史 PPD（+）中毒症状肺部有结核灶支气管异物： 异物吸入史
14、剧烈呛咳 肺不张 肺气肿,治 疗,综合治疗 控制炎症改善肺通气功能 防止并发症对症支持,治疗原则,治 疗,一般治疗,室内空气要流通 温度1820 湿度60%为宜 给予营养丰富的饮食 经常变换体位 注意隔离 水和电解质的补充,治 疗,控制感染,病毒感染：无特效抗病毒药常用的有三氮唑核苷、干扰素,病毒唑 腺病毒、呼吸道合胞病毒有效 干扰素 呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎有效 更昔洛韦 巨细胞病毒有效,肺 炎 的 分 类,细菌感染,抗生素治疗原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量、足疗程,治 疗,根据不同病原选择抗生素 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流
15、感嗜血杆菌 大肠杆菌和肺炎杆菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类,治 疗,抗生素疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天，或临床症状、体征消失后3天；金黄色葡萄球菌：体温正常后23周，总疗程6周；肺炎支原体: 23周。,治 疗,抗生素的选用,治 疗,对症治疗,1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4.腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物5. 其他,治 疗,肾上腺皮质激素的应用,适应证：1.中毒症状明显2.严重喘憋或呼吸衰竭3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出,治 疗,并发症及并存症的治疗,
