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1、抗高血压药物的合理应用,兴化市人民医院 张筱霖,合理用药是临床工作永恒的主题,前 言,正确合理使用抗高血压药物是有效控制血压和防治心脑血管疾病关键措施。临床医生应该熟悉常用降压药物的药理作用、适应症和药物的不良反应；应对每个高血压患者进行全面评估，个体化的制订治疗方案，以有效地控制血压，保护靶器官，并将药物的副作用降到最低。如何正确使用？就是要做到用药的合理性、药物的安全性以及治疗的长期性。,六类降压药物的主要性能,利尿剂代表药物：氢氯噻嗪、吲哒帕胺、襻利尿剂、抗醛固酮 推荐人群：没有并发症的高血压患者 不适宜人群：痛风和怀孕妇女 特点：作用缓和，服药后2-3周药效达高峰，如配合其它降 压药，
2、能增强降压效果。吴寿岭等报告，长期服用小剂量 （12.5mg/d）氢氯噻嗪，6周时血压达标率为20.3%，治疗1 年达标率为35.1%，对电解质、糖、脂肪代谢未见明显不良 影响。 氢氯噻嗪是联合降压治疗中不可缺少的药物。,钙通道阻滞剂 代表药物：硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、氨氯地平 特点：是一类较强的降压药物；主要通过扩张血管产生降压作用；能改善冠状动脉舒缩功能；逆转高血压所致的左心室肥大。 推荐人群：老年高血压、单纯收缩期高血压、盐依赖性高血压、合并肾功能不全的高血压及怀孕妇女。 不适宜人群：有心肌梗死史、心力衰竭、心动过速者。 不良反应：因血管扩张可引起面部潮红、头痛、心动过速及浮肿等
3、。,常用钙通道受体阻滞剂,受体阻滞剂 代表药物：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 推荐人群：同时合并冠心病心绞痛或有心肌梗死的患者；心率较快者；合并心房颤动或房性、室性早搏者；合并心肌病、慢性心力衰竭的患者。 不适宜人群：急性心衰、支气管哮喘、心率低于50次/分。 注意事项：由小剂量开始，逐渐加大至目标剂量，不能骤然停药。英国高血压指南（2006）将受体阻滞剂列为二线降压药，这一改变引起医学界高度关注。缘于ASCOT试验中受体阻滞剂阿替洛尔组的疗效不如氨氯地平组，阿替洛尔组的死亡率高于其它降压药。,常用受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗高血压病的循证医学资料： 一项涉及19000例高血压的荟萃分
4、析得出结论：受体受体阻滞剂可使高血压患者的卒中、冠心病和心力衰竭的风险分别降低29%、7%和42%。一组涉及60000例的心肌梗死后使用受体受体阻滞剂可明显降低死亡率。欧洲和中国高血压防治指南中都把高血压合并心肌梗死、冠心病和慢性心力衰竭列为受体受体阻滞剂治疗的重要适应症。 受体受体阻滞剂是一种异质性药物，脂溶性和非脂溶性、心脏选择性如何、是否具有拟交感活性的药效不同。不能因为阿替洛尔的不足便否定其它受体阻滞剂的功效。,关于受体阻滞剂是否作为一线降压的讨论,受体阻滞剂符合抗高血压一线药物应具备的3条件，即降压效果好、不良反应少、有改善“硬”终点事件的临床试验证据。 受体阻滞剂的弱势是：与CCB
5、、ACEI、ARV比较相对而言，可增加新发糖尿病；血脂代谢异常；在降低中心动脉压方面远低于其他降压药； 增加外周阻力和脉压差，在老年患者表现较明显。 交感系统活性增加是高血压及其靶器官损害发生、发展的重要机制。循证医学证明，受体阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾素型高血压患者，以及高血压合并冠心病及高血压伴心律失常和心力衰竭的患者。,我国专家对受体阻滞剂治疗高血压的共识受体阻滞剂能改善患者的长期临床转归,包括降低死亡率,减少脑卒中和心力衰竭的发生率。 凡属无合并症的高血压患者,可将受体阻滞剂用作二线药物，相对年轻的患者除外。 心肌梗死后、心绞痛及心力衰竭的高血压患者必须用受体阻滞剂。 对新发高血
6、压患者,要避免用阿替洛尔,但可改用卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 代表药物：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利、赖诺普利、群多普利 推荐人群：在美国J N C 指南中，ACEI是唯一拥有6个强适应症的降压药，这6个适应症是：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发。 不适宜人群：怀孕妇女，高血钾症、双侧肾动脉狭窄、严重肾衰（禁忌） 常见副作用：刺激性干咳、味觉紊乱、白细胞减少、皮疹、血管神经性水肿,常用血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,代表药物：氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦 适用人群：同ACEI及
7、不能耐受ACEI剧咳者 特点：具有降压以外的作用，如氯沙坦可降 低尿酸和预防心房颤动发作的作用。沙坦类 降压药不会影响性功能，并能保护肾功能。 禁忌症：同ACEI 常见副作用：同ACEI，也可引起血管性水肿,常用血管紧张素受体拮抗剂,受体阻滞剂 代表药物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 适宜人群：高血压伴高脂血症，血压晨峰现象 特点：首剂应在睡前服用，以防发生体位性低血压 不适宜人群：近期发生心梗者，有消化道梗阻者， 孕妇、哺乳妇女及儿童等,循证医学研究不同降压药物的优势,长效钙通道阻滞剂(CCB)有预防卒中和减少外周血管疾病方面具有优势 。有证据显示,不同的CCB在预防冠心病事件方面可能存在明显
8、差异 。 氨氯地平在预防脑卒中方面比其他治疗药物具有一定优势,同时在减少冠心病事件方面亦不弱于其他药物。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在预防冠心病事件和心力衰竭方面具有一定优势 。 不同受体阻滞剂之间的差异则更明显,即使美托洛尔一种药物的两种剂型对心力衰竭的效果也可能不同。,如何合理制订高血压降压治疗方案,根据危险分层决定开始治疗时间和 治疗强度,低危患者先进行生活方式干预数月，如果无效可考虑开始药物治疗；中危患者在强化生活方式干预数周后如果无效，由医生决定治疗时间和治疗方案，而对于高危患者应立即启动药物治疗。 对于2级高血压水平的患者和高危高血压患者一开始就应启动两种药物联合治疗的方案
9、。,不同人群的目标值不同,血压的降低程度是危险性降低的主要决定因素。2004年我国高血压防治指南提出： 一般高血压人群目标值为140/90mmHg 糖尿病及肾病的高血压患者目标值为130/80mmHg 老年高血压患者血压目标收缩压值为150mmHg（如有可能仍应降低到140mmHg以下）,治疗要求做到规范化和个体化,规范化,一、为什么要规范化？是由高血压流行病学状况所决定的。高血压在我国是最常见的心血管疾病，具有“三高”（高发病率、高致死率、高致残率 ）、“三低”（低知晓率、低治疗率、低控制率）的特点。2002年我国调查结果显示：18岁以上人群高血压发病率为18.8%，患病人数达1.6亿，。面
10、对亿万的干预对象和数百万的医疗卫生人员，如果没有一个规范化的防治指南，各行其是势必出现一个无法控制的混乱局面。为此，在全国开展高血压防治工作，从宏观上说必须要求“规范化”。,二、如何规范化？简单地说，规范化就是按“指南”办事。如果医生只根据患者血压数值处方用药，不对患者进行改善生活方式的教育和指导，或对并存情况（如血脂异常）不予处理，这就属于不规范；再如降压要达标，指南规定一般高血压患者应140/90mmHg，而同时有糖尿病或肾病者应130/80mmHg以下，这就是规范和原则。对于如何判断合并的危险因素，如何进行危险分层等等均应按指南的原则规范化处理。,三、要达到规范化尚须努力要做到规范化并不
11、容易，1999年我国公布的高血压防治指南，历时5年后经调查反馈，不了解和不熟悉指南的医生为数不少，甚至有些医生根本就没有学习过指南。作为一个临床医生首先要自觉、主动、认真学习指南，按照指南的原则规范自己的医疗实践，尽量缩短公布指南和推广应用的时程。,个体化,一、个体化的必要性从高血压防治策略的总体要求，必须要规范 化，这是原则上的统一，但对每一个具体患者的治 疗又必须个体化。为什么要个体化？是由于高血的 复杂病因和病理生理机制决定的。不可能用一种药 或同一类药治疗所有的高血压患者。不同的高血压 患者所具有的危险因素及靶器官损坏各不相同，因 此在抗高血压药物的选择及其他合并用药上必须因 人而异制
12、定个体化治疗方案。,二、如何个体化？一个科学合理的个体化治疗方案体现了一位医生良好的职业素养。面对一个高血压患者首先要遵循指南的原则，取得准确的血压数值，排除继发性高血压，按血压数值进行分级；然后，搜寻患者的危险因素及靶器官受损状况，进行危险分层，对患者的状况有一个全面清晰评定后，再考虑治疗方案的制定。在强化各种改善生活方式的措施基础上，提出药物治疗方案，在考虑药物选择时，原则上是指南推荐的6大类药物中充分考虑药物对具体患者的适应证和禁忌证慎重开出处方。用药过程还需随访验证，必要时，再对处方进行调整直至血压达标。,个体化地选择适宜药物,根据饮食习惯选择。高钠饮食患者，常见体内低肾素、高容量状态
13、，选用利尿剂、CCB疗效好；选用ACEI、ARB、受体阻滞剂疗效差；低盐饮食患者，使用ACEI、ARB疗效好。 提倡联合用药。高血压患者由于存在多种发病机制，包括高交感张力型、高容量型等，多数患者高血压的发生有多种机制共同参与，联合使用不同降压机制的药物可以提高降压疗效，减少不良反应。指南提出，ACEI或ARB加用利尿剂及CCB是最佳联合组合。,是否具有器官保护作用。高血压的治疗还要考虑降压以外的作用，如器官的保护作用。当高血压合并糖尿病及高胆固醇血症时，降压药的选择首先要考虑降压的同时不影响糖代谢及脂肪代谢。 许多研究显示，长效CCB能抗动脉粥样硬化，延缓颈动脉内中膜增厚的速度。,三、个体化
14、也离不开指南个体化治疗的目的是使每一个具体患者降压达标并减少发生心脑血管并发症的风险。个体化治疗方案的制定取决于医生的决断，而决断的正确与否又取决于医生的专业水平和临床经验。首先，医生根据什么来为患者作出治疗的决断，正确的决断必须来源于正确的病情评价，所以掌握一个正确评价病情的程序和方法是重要的先决条件；其次，是广大的临床医生应及时更新知识，努力提高对高血压治疗的专业水平。以上是正确实施个体化治疗的重要基础。,血压变异和晨峰的控制 控制血压变异和减低晨峰程度是降压治疗的新目标,血压变异（BPV） 表示在一定时间内血压波动的程度，以时域指标（即标准差）反映变异的幅度；以频域指标反映变异的速度。
15、晨峰现象 在24小时内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg（-4-35mmHg），甚至可上升80mmHg。这种清晨血压急剧上升的现象称为“血压晨峰”（MBPS）。,研究资料显示：心、脑血管病发生存在时辰规律。心脏性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和出血性、缺血性脑卒中特别容易发生在清晨和上午时段，约有40%心肌梗死和29%心脏性猝死发生在此时段，此时段脑卒中的发生率是其他时段的3-4倍。血压晨峰高反应患者发生脑卒中的危险是低反应患者的3倍。因此如何控制血压变异和减低晨峰程度已成为降压治疗的新目标。,如何控制晨峰？首先应该控制诊所和24小时
16、血压水平与变异，如果仍然存在晨峰现象，可以采用以下措施：给药时间改为临睡前，临睡前联合使用受体阻滞剂，例如特拉唑嗪、多沙唑嗪控释片。使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨给药一次，这是目前最佳的治疗途径。然而，即使都是长效制剂，但不同类型和同一类型不同品种之间在控制血压变异和晨峰方面存在明显差别，临床指标上表现在降压效应谷/峰比值（T/P）、平滑指数和服药后18-24小时平均降压幅度的差别。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）虽然都属长效降压药物，但是其作用持续时间和强度，既与药物阻滞血管紧张素1型（AT1）受体的能力及其解离速度有关，又与药物的血浆清除半衰期有关，因此不同ARB在T/P和平滑指数有明显差别。以常用剂量下的收缩压为例，氯沙坦、缬沙坦与替米沙坦的T/P分别为0.52、0.65与0.92，平滑指数分别为0.66、0.76与1.05，替米沙坦明显优于氯沙坦和缬沙坦。临床观察证实，替米沙坦控制晨峰的效果优于氯沙坦和缬沙坦（见表）。,表1 替米沙坦与氯沙坦、缬沙坦疗效比较,
