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1、心血管病急重症救护及流程,患者容易出现的心血管急重症,高血压危象 急性左心衰 急性心梗 恶性心律失常,一、高血压危象,定义,高血压急症(hypertensive emergencies)： 是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症：（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。,高血压急症的治疗原则,降低血压,保护靶器官,治疗
2、药物,初期目标 数分钟2小时之内 将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。,为了不引起肾脏、 脑和冠状动脉缺血。 不将血压直接将到 正常水平,原则上应该选择 降低血压迅速， 短时间作用型， 静脉途径给药。,高血压急症的治疗原则,高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压； 尽快应用适合的降压药； 酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理； 并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。,高血压危象抢救流程,需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200270/120160mmhg）,紧急处理 吸氧：保持血氧饱和度95%以上 呋塞米：2040mg静脉注射
3、 硝酸盐制剂：硝酸甘油0.5mg舌下含服,排除应激或其他影响 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压 排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等,血压是否有所下降、症状是否缓解,处理原发病 适当处理高血压,是,是否有以下任何靶器官损害的证据之一: 心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音 中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍 肾脏：少尿、无尿、水肿 子痫：孕期抽搐,否,否,按高血压次急症处理： 卡托普利：6.2525mg Tid 避免使用短效硝苯地平,是,按高血压急症处理： 根据受损器官选择药物，同时
4、严密监护 最初1小时，平均动脉压下降不超过20%25% 随后26小时降至安全的血压水平160180/100110mmHg,药物使用方法：, 利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40120mg，最大剂量为160mg 作用于受体的药物：酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射520mg，或0.20.54mg/min静脉滴注盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次 钙通道拮抗剂（CCB）
5、：双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。510mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物 血管扩张剂硝酸甘油：起始5g/min静脉滴注，若无效，可每35分钟速度增加520g/min，最大速度可达200g/min硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始0.30.5g/（kgmin）静脉滴注，以0.5g/（kgmi
6、n）递增直至合适血压水平，平均剂量16g/（kgmin）,各种高血压与降压目标：,高血压性脑病：160180/100110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%25%，但不能50%，降压防止脑出血 脑出血：舒张压130mmHg或收缩压200mmHg时会加剧出血，应在612h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140160/90110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药 蛛网膜下腔出血：收缩压130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降 脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压200/130mmHg；24小时内血压下降
7、应25%，舒张压120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗 高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰 恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmHg 急性主动脉夹层：收缩压100120mmHg，心率6070次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用受体阻滞剂。主动脉根部病变的Stanford A型病人应紧急手术 儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用受体阻滞剂 围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快的降压药物 子痫：尽快使舒张压
8、将至90100mmHg 嗜铬细胞瘤：血压 30次/分） 咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰 生命体征：R 、HR ，BP 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主） 心音低、心杂音（）、脉细弱 皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安 血气分析：PO2 PCO2（过度通气）or （呼衰）,急性左心功能衰竭抢救流程图,患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭 呼吸困难 粉红色泡沫样痰 强迫体位 大汗烦躁 皮肤湿冷 双肺干湿咯音 血压变化 意识障碍,紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚, 取坐位，双腿下垂 高流量吸氧（内加30%乙醇
9、除泡），保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道，控制液体入量 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理安慰和辅导,无上述情况或经处理解除危及生命的情况后,镇静 吗啡310mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复,药物治疗,（一）镇静剂吗啡：吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病是禁用。 （二）支气管解痉剂 （三）利尿剂 （四）血管扩张药物 （五）正性肌力药物,急救的疗效判断,1-2hrs内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转 面色变红润，出汗少，能渐渐躺平 R：（30-25-20次/分） BP：缓缓（110/70mmHg 左右） HR：缓缓（120
10、-110-100-90-80次/分） 两肺干、湿罗音明显减少，甚至消失 血气：无缺O2、CO2潴留和酸中毒 CXR、肺水肿明量消退吸收（约12hrs后）,三、急性心梗,急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合症(ACS)的严重类型。,急性心肌梗死的抢救流程图,怀疑缺血性胸痛,紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分
11、 神志是否清楚,气道阻塞,呼吸异常,呼之无反应，无脉搏,清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管,心肺复苏,停止活动，绝对卧床休息，拒探视 高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林100-300mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520g/min静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸,快速评估（ QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,交界区逸搏心律+三度AVB,典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频率，PP间隔与
12、RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,阵发性室性心动过速,心室颤动,QRST波群消失 代之以快速而不均匀的, 波幅大小不一的颤动波 速率在200-500次/分 心脏停跳前的短暂征象,1. 协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、抽搐时取平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息。 2. 吸氧，持续心电监护，严密监测心率、节律变化，必要时护士床边守护。 3. 建立静脉通路，根据医嘱合理用药。 严格掌握药物剂量、注射途径和注射时间。 严密观察药物作用及副作用，并注意病人的个体差异。必须在监护或密切观察心电图的情况下使用抗心律失常药。 床旁准备除颤仪、临时起搏器等各种抢救仪器及急救药物，处于备用状态。 如病人出现心室颤动、心脏停搏，应马上进行电复律和心肺脑复苏术。 饮食给予低脂清淡饮食，多食蔬菜水果，忌饱餐和刺激性食物，戒饮酒。 做好心理护理和健康指导，消除忧虑和恐惧情绪，发作时绝对卧床歇息，以减少心肌耗氧量和交感神经的刺激。,
