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1、心脏骤停与心肺脑复苏,河南省人民医院心内科 刘洪智,心脏性猝死,急性症状发作后一小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因造成的自然死亡，无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式未能预料。,心脏骤停,各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血、缺氧，是心脏性猝死的直接原因，是危害人类健康、构成死亡的主要因素。以突然意识丧失，四肢抽搐，大动脉搏动消失为临床特征。,流行病学,美国约有400 000 - 460 000人次/年 欧洲约有700 000人次/年,心跳停止造成的损害,3秒钟时病人感头晕 10-20秒钟即发生昏厥，3
2、0秒后进入昏迷 20-30秒内呼吸不规则，呈叹息样 60秒后呼吸停止，大小便失禁； 30-40秒后瞳孔散大 40秒钟左右出现抽搐； 4-6分钟后脑细胞发生不可逆损害,常温下各组织器官耐受缺氧时间,大脑： 46分钟 小脑： 015分钟 延髓： 2030分钟 脊髓： 45分钟 交感神经节： 60分钟 心脏和肾脏： 30分钟 肝脏： 2小时 肺脏： 更长些,大量实践表明： 分钟内复苏者可能有一半人救活 分钟开始进行复苏者，仅可 以救活 超过分钟者存活率仅 分钟以上开始复苏者，几无存活可能从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。,心脏骤停的病因,(一)心源
3、性： 冠心病 : 80% 心肌病 : 5-15% 心肌炎 心瓣膜病 离子通道病 :LQTS、BrugadaS等 （二）非心源性：麻醉、手术、洋地黄中毒、严重的电解质紊乱、触电、溺水、药物过敏、窒息等。,病理生理机制,最常见的是心室颤动，其次为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室性心动过速。,诊断要点,主要诊断依据： 突然意识丧失或抽搐。 大动脉（颈、股）搏动消失。 心音消失。 次要诊断依据： 呼吸停止或叹息样呼吸。 瞳孔散大。 紫绀。 手术时创口不出血。 *大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据。,辅助诊断依据：心电图：室颤或扑动。若振幅0.5mv为粗颤。 心脏停博。心肌电机械分离。,鉴别诊断
4、,中风 、单纯性昏厥 、癫痫、 癔病、颅脑外伤、低血糖性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、电解质紊乱、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病等。,治疗,一旦确诊，必须争分夺秒进行心肺复苏，迅速建立有效的人工循环和气体交换，并在心脏恢复搏动后巩固和稳定复苏后的节律，以及防治心脏骤停后造成的后果。 心肺复苏按不同阶段的特点，分为三级复苏：,2005国际心肺复苏指南之 基础生命支持 (Basic Life Support, BLS）,徒手心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR) 目的：给心跳骤停病人机体组织临时性供氧 步骤：1)识别心跳骤停 2)开放气道（Airway
5、） 3)人工呼吸（Breath）4)人工循环（Circulation）5)除颤( Defibrillation ) BLS成功的标志:自主循环恢复(returnofspontaneouscirculation,ROSC),2005国际心肺复苏指南中 年龄的划分,成人： 8岁 儿童： 18岁 婴儿：1岁 新生儿：出生后第1h，还未离开医院的新生儿,生存链,尽早呼救 尽早CPR 尽早除颤（AED） 尽早ACLS,徒手心肺复苏程序（BLS）,1)判断环境是否危险(Danger) 2)判断患者反应 (Response) 3)呼救/报警(EMS系统) 4)开放气道（Airway） 5)人工呼吸（Brea
6、th） 6)人工循环（Circulation）,检查病人反应（R） 及呼救/报警的方法,拍病人的肩膀并问：“你还好吗” 如病人有反应但受伤或需要医学处理：启动 EMS（急救医疗服务 ）系统 ，然后尽快返回，并再次检查病人的情况。 如病人无反应(只有一个救护人员时): 对猝然倒地的成人患者：启动 EMS 对淹溺、窒息病人或昏迷儿童：先给5周期CPR（约2分钟），再去启动EMSS。,启动 EMS（急救医疗服务 ）系统,冷静回答下列问题： （1） 位置（尽量具体） （2） 有效电话号码 （3） 发生什么事件 （4） 患者人数 （5） 患者的一般情况 （6） 已经给予患者何种急救措施 （7） 其它任何
7、被询问的信息，确保EMS急救人员无任何疑问后再挂断电话。,A开放气道和检查呼吸,应立即使患者仰卧在坚固的平 （地）面上。头侧位，清除口腔异物。 检查呼吸是否足够：“叹气样”呼吸,按额抬颏法 抬举下颌法,B人工呼吸,口对口鼻呼吸连续吹2口气缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可通气频率：1012次min（8岁者1220次min） 有高级气道、双人施救时： 810 次min，通气时不中止按压。, 触摸颈动脉有无搏动（ 限医务人员） 心前区捶击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。,C人工循环,要点 按压部位 姿势 按压与放松间隔相等 幅度及频率 按压/通气比率,心脏按压部位确定法1,步骤2
8、 中指触到剑突，,步骤1 中指食指沿肋弓 向中间滑移，,步骤3： 另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上，,步骤4： 四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。,心脏按压部位确定法2,2005指南规定（成人）：两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。（腋下法）,心脏按压幅度及频率,用力压：幅度4-5cm，双人 按压 时，每2min换人一次，以避 免劳累。 快速压：100次/分钟（所有患者） 尽量不间断,按压/通气比率 （不包括新生儿）,非医务人员：30：2（无论单双） 医务人员： 成人患者：30：2 （无论单双） 患者8岁 单人时：30：2 双人时：15：2,按压有效指征：,触到脉搏 瞳孔逐渐缩小口唇转红 开始
9、有自主呼吸等。,CPR 一 览 表,胸外心脏按压注意事项,（1）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压 的方向与胸骨垂直。用身体的力量，而不是手臂的力量。 （2）按压幅度为45 cm，最理想的按压效果是可触及颈或 股动脉搏动。 （3）按压频率为100次min ，按压通气为30：2。 （4）每次按压后放松,使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面减少对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折 。 （5）按压与放松间隔比为1：1时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。 （6）在30次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置
10、。 有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等,现代心脏除颤术,指南2000和指南200将心肺复苏（CPR）中的基本生命支持（BLS）更新、规范为： 判断 启动急救服务（EMS）系统 CPR中的ABC和D，“D”即是除颤术。,心脏电除颤术始于1956年，首次记载电除颤重新转复心脏的正常节律。 60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤 70年代由医师作院前手控除颤并证明能增加存活率 80年代开始采用埋藏式自动体内除颤ICD）；80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实行院前现场除颤 90年代开始由警察、消防队员作除颤。进入21世
11、纪，指南推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环，在今后10年内不断发展。除颤技术的地位有了明显变化，过去用于加强生命支持(ACLS)的技术，目前已成为BLS的技术。,早期除颤的理由,早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。 大部分成人（8090%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF) 老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。 儿童发生率小于10%。,早期除颤的理由,除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。,早期除颤的理由,
12、成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7-8%。 如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%； 5分钟后下降到约50%； 7分钟后约30%； 9-11分钟约10%； 大于12分钟则只有2-5%。,早期除颤的理由,VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小.必须强调,无论院外或院内的心搏骤停,早期除颤必须是生存链中的一部分,才能获得成功,如现场有AED也应将其作为CPR的组成部分，基础还是规范的心肺复苏术。,早期除颤的理由总结,1.SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）； 2.电除颤是终止VF最有效的方法； 3.随着时
13、间的推移，成功除颤的机会迅速下降； 4.短时间VF即可恶化并导致心脏停搏。,先除颤？先CPR？,在没有同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每过一分钟，VF致心脏骤停病人的生存率则下降7%到10%。相反，如果同时实施心肺复苏术，则病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%） 指南2000突出强调了早期除颤的重要性，新的指南中强调除颤与CPR的联合。,先除颤？先CPR？,成人（ 8岁）： 5min的猝死：先除颤 5min的猝死：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤。 儿童（18岁）：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤。 婴儿（1岁） ：不适用AED。,
14、迅速地联合运用CPR和AED,CPR可以为脑和心脏输送一定的血液和氧分，延长VF的除颤时间窗，如果在心搏骤停后短时间尤其是5分钟内)对患者进行CPR和除颤。则多数患者可能存活并且不遗留神经功能后遗症。仅有基本CPR则不可能终止VF和恢复有效灌注心律。 因此，新的指南强调，急救人员必须能够迅速地联合运用CPA和AED,除颤成功的因素,患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。 操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。,影响除颤成功最重要的因素是时间,除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。除
15、颤若延后超过8分钟，则有相当危险，会存留神经损害;若超过10分钟，则极少存活可能。,指南要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务(EMS)系统后5分钟内完成电除颤。 要求院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。,要做到早期除颤，首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。 其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。第三要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。,电极的位置,影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。 一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。 手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。,电极的位置,除颤波型,近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国批准了首个双向波型的AED。 临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。 双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。,
