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1、,第四十三章 尿路梗阻,1了解泌尿系梗阻的病因和病理生理改变。 2了解肾积水的诊断和治疗。 3熟悉前列腺增生的诊治。 4了解急性尿潴留的病因鉴别、治疗原则。,目的,职业考试大纲要求,引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病 多在50岁以后出现症状,良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。,良性前列腺增生(BPH),一、病因,发病的两个重要因素老龄和有功能的睾丸。男性在35岁以后前列腺增生，多在50岁以后出现临床症状。老年人体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应前列腺增生的重要病因。,二、临床表现,症状取决于：引
2、起梗阻的程度、病变/发展速度以及是否合并感染；与前列腺体积大小不成比例。 1.尿频常见的早期症状。夜间更为明显。早期：因增生的前列腺充血刺激引起；梗阻加重：残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，常伴有急迫性尿失禁。,2.进行性排尿困难最重要的症状。排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等。,想当年顶风尿三丈、如今顺风尿湿鞋,3.尿潴留过多残余尿膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱。可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。,4.并发症感染或结石。慢性肾功能不全：食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力。腹股沟疝、内痔与脱肛
3、：长期排尿困难导致腹压增高。无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜较大的血管破裂。,三、诊断与鉴别诊断,（1）直肠指诊：重要的检查方法，每例均需做。（2） B超：经直肠超声扫描更为精确。（3）尿流率检查：可以确定排尿的梗阻程度。如最大尿流率15mls排尿不畅；如10mls梗阻较严重，常是手术指征之一。（4）PSA测定：正常值为4ngml。敏感性高但特异性有限，前列腺增生及癌均增高。（5）50岁以上男性出现典型排尿不畅的临床表现。（6）膀胱镜检查 有下尿路梗阻症状而前列腺不大，或有血尿疑有泌尿系统肿瘤时可行膀胱镜检查。,前列腺增生症 典型内外腺分界,2.鉴别诊断,四、治疗,1.观察等待症状较轻，不影响
4、生活与睡眠，可观察等待，无须治疗，但应密切随访。 2.药物尿路梗阻症状较轻、前列腺增生体积较小者。（1）受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。【机制】1受体分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞1受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力，减轻尿道阻力。【副作用】头晕、鼻塞、直立性低血压。,总的评分范围是0-35，并按以下标准分为轻、中、重三个类型：0-7为轻度症状；8-19为中度症状；20-35为重度症状。,（2）5还原酶抑制剂：非那雄胺和度他雄胺。【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小。3个月之后有效，需长期服药。,前列腺增生的药物治疗小结,3.手术治疗,（1）适应证：药物治疗无
5、效，最大尿流率10mls，残余尿50ml者； 有急性尿潴留史；反复尿路感染合并膀胱结石者；并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者；能耐受手术者。,（2）手术方法：经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于绝大多数患者。开放性前列腺切除术：创伤大，术后恢复时间长。,治疗,微创手术治疗,绿激光光纤,绿激光 治疗前列腺增生,五、病理,1.前列腺解剖 移行带（占5%）：围绕尿道精阜前列腺增生的常见部位。中央带（占25%）：似楔形并包绕射精管。外周带（占70%）前列腺癌最常发生的部位。 2.前列腺增生类型基质型（纤维和平滑肌）腺泡型（腺组织）混合型（纤维腺组织）,3.病理生理改变：, 前列腺增生及肾上腺
6、素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。 如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。 长期未解除，逼尿肌收缩力减弱，出现残余尿。可出现充盈性尿失禁（膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或无症状慢性尿潴留，尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。 尿潴留，可继发感染和结石。,HE染色,急性尿潴留,一、病因1.机械性梗阻，常见，如：良性前列腺增生、前列腺肿瘤；膀
7、胱颈梗阻性病变膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤；先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石。盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血。2.动力性梗阻注意：细节性考点。最常见：神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、糖尿病、肿瘤；麻醉、手术后，特别是腰麻和肛管直肠手术后；药物，如阿托品、普鲁苯辛松弛平滑肌；低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等膀胱逼尿肌收缩无力；高热及昏迷。,二、治疗,原则：解除病因，恢复排尿。如病因不明或梗阻一时难以解除，可先引流尿液解除病痛，然后做进一步检查明确病因再进行治疗。1.导尿最简便常用的方法。1周左右拔除。 【注意】间歇缓慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，内压骤然降低而引
8、起膀胱内大量出血。,2.耻骨上膀胱造瘘术 适用：不能插入导尿管者。 3.解除病因 （1）解除梗阻：如包皮或尿道口狭窄、尿道结石等可立即手术。（2）纠正低血钾。（3）腰麻和肛管直肠手术后尿潴留，针灸或穴位注射新斯的明。,肾积水,一、诊断首选B超。,1.症状和体征腰腹部包块，表面光滑且有波动感。腰部疼痛或触压痛。 2.影像学检查（1）B超：首选。（2）影像学：X线包括泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影；MRI、CT。MRI水成像对肾积水诊断有独到之处。 3.肾功能：尿素氮及肌酐升高提示肾功能减退。 4.尿常规：出现血尿或脓尿提示合并尿路感染。,二、治疗,1.病因治疗：最理想。
9、（1）肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术。 （2）肾、输尿管结石：碎石术或切开取石术。 （3）良性前列腺增生：经尿道前列腺电切术或开放手术。 （4）尿道狭窄：内切开或切除尿道狭窄瘢痕行对端吻合术。,2.引流术,如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者，先行肾造瘘引流术。如系下尿路梗阻所致，可先行耻骨上膀胱造瘘术，待病情好转再施行解除梗阻的手术。,3.肾切除术,适用于一侧重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常者,第四十四章 肾肿瘤,目标,熟悉肾肿瘤的临床表现、诊断和治疗,肾癌透明细胞癌肾盂癌(上尿路肿瘤）移行细胞乳头状癌肾母细胞瘤小
10、儿,一、肾癌,（一）病理 1.透明细胞癌最多。 2.浸润及转移侵及肾盂肾盏血尿；直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓；经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等；淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。,（二）临床表现常见症状：血尿、肿块和疼痛。,初期：可无任何症状，多经体检发现。1.间歇性无痛性肉眼血尿：肿瘤穿入肾盏肾盂时出现。2.疼痛：腰部钝痛或隐痛。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。3.肿块。副（类）瘤综合征：部分可出现，发热、高血压、血沉增快，高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常。,（三）诊断,1.CT目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。 2.B超 常用。 3.肾血管造影：肿瘤较小或难以鉴别时，可显示病理性新
11、生血管。 4.X线 泌尿系统平片； 静脉尿路造影肾盂受压变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。 逆行肾盂造影破坏严重时静脉尿路造影不显影。 5.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。,右肾上极肾实质内可见一软组织肿块影突向肾外，大小约48cm，密度欠均匀，CT值约32HU，密度略低于肾实质，其内可见点片状高密度钙化影；增强扫描，病变呈轻度强化，强化程度明显低于残余右肾实质。,（四）治疗,最主要根治性肾切除 （可不切输尿管）。 【注意】肾癌已有转移并非手术禁忌证。 肾上下极或肾周边、单发、最大直径4cm的肾癌保留肾单位的肾部分切除术。 孤立肾肿瘤肿瘤切除或肾部分切除术。,二、肾盂癌（上尿路肿瘤）,尿
12、路上皮从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，发生肿瘤的病理相似。肾盂肿瘤90%以上为移行上皮肿瘤。,（一）病理： 移行上皮细胞乳头状癌。 由于肾盂壁肌层很薄，淋巴组织丰富，易发生早期淋巴转移。,（二）临床表现,早期间歇性无痛性肉眼血尿。 【前后对比】肾癌早期无明显症状。 晚期：消瘦、贫血、腹部肿物、下肢水肿及骨痛等转移症状。,（三）诊断,1.尿细胞学：可发现癌细胞。 2.静脉尿路造影：肾盂内充盈缺损。 3.逆行肾盂造影：肾盂充盈缺损。 4.B超、CT、MRI。 5.输尿管肾镜：直接观察并可活检。,移行上皮细胞癌,（四）治疗,标准手术：切除患肾+全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁
13、。【前后对比，肾癌切输尿管么？】,三、肾母细胞瘤,又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。 （一）病理 镜下：从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽3种成分组成。包括腺体、神经、肌肉、脂肪及软骨等成分。 浸润：可早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。,（二）临床表现,最常见、最重要的症状腹部肿块。 无明显血尿。 沐浴或更衣时发现。多数5岁，单侧。 腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。血中肾素活性和促红细胞生成素高于正常。 晚期：消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等。,（三）诊断,B超：可检出肿瘤是来自肾脏的实质性肿瘤。 静脉尿路造影（IVU）：与肾癌相似。 CT和MRI：可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无累及。,（四）治疗,是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤。 巨大肿瘤：先行放疗，待肿块缩小后再手术。 双侧肾母细胞瘤：辅助治疗+双侧肿瘤切除。 23年无复发应认为已治愈。,
