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1、,奥施康定12h半量化滴定 在癌痛病房中的应用,面对病痛的折磨总觉得自己真的很没用，很脆弱，身体不在状态时总想逃掉，希望自己能够快点解脱，甚至把这种解脱寄托于自杀，自己也在不知不觉之中变得越来越不能吃苦，越来越害怕苦难，害怕折磨。如果只是偶然发作一次撕心裂肺的痛，也许我还能咬碎牙齿挺着，而对于那种如虫蚁般慢慢撕咬，让你一刻都不能松懈的折磨，我实在是一点抵抗力都没有了。,癌痛规范化诊疗流程,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1
2、996,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,三阶梯传统模式方案及原则,弱化二阶梯用药时癌痛治疗趋势,早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短， NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少 早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化,6,癌痛治疗的建议,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并
3、进行滴定 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物 重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物),欧洲姑息治疗学会(EAPC) 阿片类药物癌痛治疗指南-2012,作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,第二阶梯药物,量 化 评 估,数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS) 面部表情评估量表,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,量
4、 化 评 估,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰,疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药,疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,主诉疼痛评分法,阿片类药物个体化滴定方案,即释制剂滴定方案控释制剂（奥施康定）滴定方案,三种滴定方法的比较,1、不推荐静脉给药滴定 2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每4小时密切观察及评估，并做好记录 3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者的认可,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效
5、时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上联合即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。（美施康定无速释作用，不宜用于癌痛初始滴定） 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求,阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）：（按美国FDA标准）1.已经按时服用阿片类药物至少1周以上2.每日阿片总量至少是：口服吗啡60mg 羟考酮30mg氢吗啡酮8mg 羟吗啡酮25mg芬太尼贴剂25g/h或其他等效药物 非阿片耐受（Opioid Nave） 没有长期将阿片类药物作为
6、每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受判断耐受是选择起始剂量的依据！,阿片耐受与未耐受的定义,传统的奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量,传统的奥施康定滴定 第二步：1h后及24h内动态评估,第2天 总结前24h（第1日）总量=奥施康定+速效吗啡（10mg奥施康定=15mg20mg美施康定/吗啡片；10mg吗啡针=30mg吗啡片） 换算为奥施康定（换算成等效剂量） 平均分为两份，为第2天滴定起始剂量 如NRS超过3分，以换算为吗啡等效总剂量的10-20%处理爆发痛 第3天：以此类推,传统的奥施康定滴定 第三步：第2、3天动态评估,药物转换等效剂量,芬太尼透皮贴剂：25ug/h（4.2mg
7、/贴）=美施康定 30mg q12h=奥施康定 20mg q12h,传统的奥施康定滴定流程的不足,按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡加量比例不易掌握 速效吗啡需转换为奥施康定转化比率不易掌握,癌症疼痛诊疗规范（2011年版）,对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。,表1. 剂量滴定增加幅度参考标准,病房半量简化奥施康定滴定流程 第一步：确定初始剂量接诊医师,病房半量简化奥施康定滴定流程 第二步：后续滴定值班医师,吗啡片剂解救剂量,奥施康定单次剂量的50% 奥施康定 X mg q12h 解救剂量= X mg*2*2 *10-20%= X *40-80%
8、 X mg*50%例如：奥施康定40mg q12h时，解救剂量为速效吗啡片20mg,注意具体细节,注意事项,缓释制剂奥施康定 每12小时评估一次 不管是否疼痛固定时间服药 爆发痛0-1次剂量不予调整，只要爆发痛2次，或疼痛影响睡眠即加量50% 加量不加频次 直至疼痛不影响睡眠，爆发痛0-1次,注意事项,速效阿片制剂 仅在疼痛加重时临时服用；吗啡片剂剂量数值=奥施康定单次剂量数值的50%。如奥施康定10mg q12h，则吗啡片剂5mg解救 每12h服用次数只要爆发痛2次，时应将奥施康定加量,小 结,思路：由一个面简化至一个点：,简化,患者李某，男，50岁 咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛2月,右肺腺癌（cT2N2M1 IV期）纵隔淋巴结转移、肝转移,临床体会,规范化基础上的个体化 患者疼痛宣教 尽量简化滴定流程，易于掌握 阿片类药物副反应防治 最终目的是快速有效镇痛,去者善终，留者善别，智者善生,Thank you !,
