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1、1,多发伤重要脏器损伤系列讲座 肺挫伤早期救治,广州军区广州总医院 重症医学科 苏 磊,2,一、背 景 介 绍,3,多发伤的流调,多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤；每处创伤单独存在时都有生命危险 在美国72%发病原因为车祸，其次为高处坠落伤和挤压伤1 在美国是第4位死亡原因，总体死亡率约12%；占所有死亡病人的6%；每天约400人死于创伤2 最常见的并发症为呼吸道和尿路感染，并发症的发生率约60% 3,1、Pariset JM,etc. Clin Pediatr (Phila).2010 Jan;49(1):24-8 2、Ernest
2、 EM,etc. Trauma,2007 3、Saltzherr TP,etc. J Trauma.2010 Nov;69(5):1143-6,4,肺挫伤是一种常见的肺实质损伤,以受伤部位的水肿和出血而无肺表面的裂伤为特征。多因交通工伤事故、严重钝器伤、高处坠落及砸伤等引起胸部创伤后的严重并发症 在中国，肺挫伤约占外伤发病的5%，死亡率达14 40%1 美国一项研究中6332个多发伤病人，ISS评分大于15，其中27%（1722个）病人发生肺挫伤2 常见发病原因为跌倒和车祸中的骤然减速,1、刘朝普 张连阳 王如文 等. 中国急救医学 2008，28(11): 971-975 2、Balci A
3、E, etc. Eur J Cardiothorac Surg 26:387392,肺挫伤的病因,5,台湾127例严重钝性胸外伤合并肺挫伤的SICU病人，死亡组APACHE II分值（196 vs.126, p = 0.002) 、休克发生率(93% vs. 42%, p 0.001)更高，GCS评分(85 vs.143 (p 0.001) , PaO2 / FIO2比值(211124 vs. 340145, p = 0.002)更低 GCS评分低, PaO2/FIO2比值和休克是预测钝性胸外伤+肺挫伤的病人死亡的高危因素,Wang SH,etc. J Formos Med Assoc.200
4、7 Jun;106(6):444-51,高危因素与预后,6,肺挫伤病人不良事件如VAP和ARDS等的发生率为35% 1。肺挫伤病人VAP发生率是无肺挫伤病人的2.37倍2 创伤后脓胸是罕见且严重的并发症，发生率为018%，最重要的风险因素为血胸和肺穿透伤3。（有不明原因发热、白细胞增高或呼吸衰竭的胸外伤病人要高度怀疑。CT扫描可确定诊断和指导治疗） 其他并发症如肺气肿，持续漏气和支气管胸膜瘘、创伤性窒息、胸部创伤后残疾 总体死亡率1025% 4,1、Strumwasser A,etc. J Surg Res.2011 Apr 5 2、Walkey AJ,etc. J Trauma.2011 M
5、ar;70(3):E42-7 3、 Ernest EM,etc. Trauma,2007 4、Rocco M,etc. Acta Anaesthesiol Scand.2008 Jul;52(6):776-84,并发症与预后,7,二、诊 断 方 法,8,临 床 表 现,肺挫伤早期几小时内可出现肺泡出血和肺实质损伤，临床主要症状包括呼吸窘迫例如低氧血症和高碳酸血症（72小时达到高峰）和影像学改变,9,X 光,胸片改变和临床严重程度相关，但胸片结果比实际损伤程度要轻微1 胸片进行诊断常导致肺挫伤的诊断不足：损伤6小时后21%发生肺挫伤的胸外伤病人胸片结果无异常；92%的损伤要24h后才会在胸片上表
6、现出来；最初24小时内胸片上肺挫伤增大是预后不良的标志2 胸片低估对通气/灌流不匹配的程度，而MRI可以表现出来1,1、Cohn SM,etc. World J Surg.2010;34(8):1959-70 2、Pape HC,etc. J Trauma,2000.49:496504,10,前瞻性观察性研究，138个病人1440张常规胸片。最常见的为严重钝性外伤，52%为严重胸外伤。平均住院时间为12.910.1天。86.8%使用机械通气。每个病人平均拍了10.49.3 张胸片。回归分析认为出现影像学改变的危险因素为：最初两天病情变化，机械通气治疗，PaO2/FiO2恶化，肺顺应性低，气道分
7、泌物改变 常规胸片检查对区分存在危险因素很有用,Chico Fernndez M,etc. Med Intensiva.2011;35(5):280-285.,X 光,11,C T,CT的高度准确和可复制性，大多数创伤中心都有，成为目前诊断和风险因素分类的标准方法 轻度挫伤病人不用CT扫描 CT评估肺挫伤程度，敏感性高，其作用有： 可早期预测呼吸衰竭 可明确大动脉损伤 可鉴别肺不张和肺炎病人 可预测肺挫伤病人低氧血症的发生和是否需要机械通气 对血液动力学不稳定患者的及时治疗可起到关键作用,Ernest EM,etc. Trauma,2007,12,C T,CTVI (CT容量指数) = 受累的
8、肺 / 总肺 = CT肺的断层 受累区域像素 / 肺像素区域 0.45 (左)+ CT肺的断层受累区域像素 / 肺像素区域 0.55 (右),13,106个多发伤+肺挫伤病人（平均ISS评分28 1.2, 胸部AIS评分3.5 0.1 ），39个发生并发症如ARDS、肺炎和/或死亡 平均CTVI（CT容量指数）显著升高(0.28 0.03 vs 17 0.02, P = 0.01)。多因素分析发现CTVI可预测更长的ICU住院时间(R(2) = 0.84, P 0.01) 。ROC分析CTVI的肺炎，ARDS或死亡的阈值为0.2（(AUC 0.67, P 0.01)），超过0.2的病人住院时间
9、更长，呼吸机时间更长，并发肺炎（P 48h 研究结果：肺挫伤病人组VAP发生率是非挫伤病人VAP发生率的2.37倍（p=0.025）。单因素分析认为气道减压通气可减少VAP的发生率（p=0.01），比传统通气Pao2/FiO2比值更高（p3，纳入研究 研究结果：平均机械通气时间为98.4h,如果没有头部联合伤，通气时间为71.3h。26个病人4个需要重新插管，3个病人并发肺炎，但没有出现ARDS。4个病人死于其他部位损伤。平均ICU时间为6.3天，平均住院时间为22.6天 结论：胸外伤病人出现广泛肺挫伤给予呼吸机辅助通气，早期积极脱机可能不会引起并发症发生率增高,Mahlke L,etc. Unfallchirurg.2009 Nov;112(11):938-41.,呼吸机的使用,25,抗感染与激素治疗,抗生素预防使用不能改善病情 约一半胸外伤病人住院期间发生肺炎，但因创伤的全身炎症反应，使得肺部感染表现不明显，因而容易忽视 激素不能改善病情，可减少细菌清除率，增加肺炎发生率 激素虽然有报道可减少血管阻力，但临床效果还未知,
