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1、儿 科 学,江汉大学医学院李爱晖,呼吸系统疾病,小儿呼吸系统解剖生理特点,上呼吸道咽鼓管：短平宽、易患中耳炎扁桃体: 1岁发育（腭扁桃体）,15（1213 ）岁发育，故15岁 少有额窦炎鼻 粘膜柔软、血管丰富,易感染、充血肿胀、鼻塞喉 腔窄、血管丰富,易感染致声嘶、呼吸困难,小儿呼吸系统解剖生理特点,下呼吸道气管、支气管狭窄，血管丰富 感染后腔腺体分泌不足、纤毛运动差 易阻塞、腔平滑肌、软骨发育不完善，乏弹力组织 呼吸困难 气管短，右支气管陡直异物易入右支气管肺泡数量少，间质发育旺盛（含气少而含血多）易感染,小儿呼吸系统生理免疫特点,生理特点年龄越小，呼吸越快，节律越不整齐免疫特点 各类免疫球
2、蛋白均低,急性上呼吸道感染（AURI）,（acute upper respiratory infection）,一、急性上呼吸道感染定义,是小儿最常见疾病，主要侵犯鼻、咽、扁桃体、喉（也常是某些传染病的前驱表现）,二、急性上呼吸道感染病因,病毒90% 流感、副流感、呼吸道病毒等细菌溶血性链球菌多见，其次为肺炎球菌等细菌、病毒混合感染也有,三、急性上呼吸道感染临床表现,局部表现:以鼻咽部症状（卡他症状）为主流涕、喷嚏、轻咳、流泪、声嘶、咽部不适或痛、鼻塞体 征:扁桃体红肿、咽后壁淋巴组织充血，颌下淋巴结肿痛，鼻咽液由稀至稠,三、急性上呼吸道感染临床表现,全身表现: 婴幼儿多见发热、食欲、精神差、
3、吐泻、 烦躁、惊厥 年长儿多见头痛、乏力、全身疼痛、纳差、发热阵发性脐周疼痛(肠系膜淋巴结炎或肠蛔虫骚动)体 征：局部体征+肺呼吸音粗、T、腹肌紧张、个别有皮疹,三、急性上呼吸道感染临床表现,年龄特点：a、年长儿以局部表现为主b、婴幼儿以全身表现为主， 可致下呼吸道感染，中耳炎、胃肠道反应c、新生儿以拒奶、全身表现及并发症（如败血症、肺炎）为主要表现,两种特殊类型的上感,咽一结合膜热:腺病毒，春夏，一周病程.不规则热（高热），咽充血肿痛眼结合膜炎（充血伴滤泡增生刺痛),眼睑浮肿、耳后及颌下淋巴结肿大。,两种特殊类型的上感,疱疹性咽峡炎肠柯萨基A组病毒，夏秋，410天病程.突发高热，咽痛、吞咽困
4、难、厌食、流涎、惊厥，咽峡及软腭处可见直径为24mm的疱疹，溃破后成小溃疡（一般不累及齿龈及颊粘膜）。,四、急性上呼吸道感染辅助检查,血象WBC（细菌感染）或正常或（病毒感染）N（细菌感染）病毒分离、咽拭子培养、ASO等,五、急性上呼吸道感染并发症,无并发症时病程35天（1周）年长儿多并发鼻窦炎、风湿 热、肾炎等 婴幼儿多并发中耳炎、支气管炎、肺炎等,六、急性上呼吸道感染鉴别诊断,流感：全身症状重 急性传染病早期：结合流行病学史 急性阑尾炎：腹痛先于发热，位于右 下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张、固定压痛点，血WBC、N,七、急性上呼吸道感染治疗,（一）一般治疗 休息、多饮水、隔离、防 并发症
5、（二）病因治疗1、抗病毒： 病毒唑（广谱抗病毒）2、抗生素：病情重及有细菌感染者 （三）对症治疗：退热、喉片等,急性支气管炎,一、急性支气管炎病因,引起上感的病原体均可气候骤变;机体免疫差;空气污染等为诱因,二、急性支气管炎表现,婴幼儿较年长儿多且严重发热低、中度发热，热型不定 症状 咳嗽主要表现干咳有痰咳其他神萎纳差、吐泻、呼困、头痛胸痛、疲乏无力 体征 体温改变肺：呼吸音粗、不固定、散在的干 湿啰音（可随咳嗽、体位变化）,哮喘性支气管炎 （asthmatic bronchitis）,婴幼儿一种特殊类型的支气管炎 特点：a、3个月 轻 症呼吸系统症状为主， 按病情分 无全身中毒病状 重 症呼
6、吸系统及各系统均受 累，全身中毒症状明显,小儿支气管肺炎,一、小儿支气管肺炎病因,内因下呼吸道解剖特点、免疫特点外因病原体（细菌、病毒） 入侵（抵抗力低下时）,肺炎病理生理,酸碱平衡失调及电解质紊乱,循环系统功能障碍,神经系统功能障碍,消化系统功能障碍,二、小儿支气管肺炎病理生理,1、酸碱平衡失调及电解质紊乱：2、循环系统功能障碍：3、神经系统功能障碍：4、消化系统功能障碍：总之，肺炎是一个可以波及全身各系统的疾病，其主要病理生理改变为缺氧 CO2潴留 毒血症。,三、小儿支气管肺炎临床表现,（一）基本表现 1、发热：热型不定，营养不良或新生儿可无 2、咳嗽：干湿咳，新生儿口吐白沫 3、气急：R
7、6080次/分，鼻翼搧动，三凹征， 点头样呼吸，紫绀 4、肺部体征：（新生儿可无）a、固定的中、细湿啰音（脊柱两侧明显） b、肺实变体征：叩浊、语颤、呼吸音减弱等,三、小儿支气管肺炎临床表现,1、循环系统表现A、中毒性心肌炎心率、心音低钝，可有奔马律EKG：S-T、P-R延长，T波低平及倒置等X线：心脏扩大，心尖搏动减弱,（二）重症表现,三、小儿支气管肺炎临床表现,（婴幼儿无成人典型，当出现以下表 现即可诊为心衰）a、突然出现烦躁不安、面色苍白、紫绀加重、 吸氧和镇静剂无效者b、突然呼吸困难加重，R60次/分c、心率加快（婴儿180次/分，幼儿160次/分），心音低钝，可有奔马律（无高热、哭闹
8、原因）d、肝脏在短期内进行性增大1.52cm边缘钝或肝大达肋下3cme、面部、下肢浮肿，尿少（婴幼儿200ml/天，学龄前300ml/天，学龄儿1.52万/mm3) N(60%) 或WBC正常、下降 L 细菌培养血、痰 、脓液；PCR；病毒分离等血气分析CO2CP等 X 线早期：肺纹增粗，透亮度，之后：双肺中、下部，中内带斑点阴影可互 相融合,六、小儿支气管肺炎诊断及鉴别,（一）诊断：发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音初诊结合辅查等确定轻、重、病原体等（二）鉴别：1、急性支气管炎2、肺结核3、支气管异物,七、小儿支气管肺炎治疗,控制炎症原则 改善肺通气功能防止并发症（一）一般治疗（二）控制感
9、染 （三）重症肺炎的治疗 （四）对症,七、小儿支气管肺炎治疗,（一）一般治疗1、加强护理：a、新鲜空气，安静舒适，湿度适宜，阳光充足b、保证营养c、保证呼吸道通畅（吸痰、供氧：氧流量0.51L/min，40%,七、小儿支气管肺炎治疗,2、输液重症按6080ml/kg/天，1/31/5张液体，慢速如合并有吐泻致脱水等，按婴儿腹泻补液，但应减1/3量）。 3、输血或血浆重者或有营养不良、体弱、重度贫血者可酌用：5ml/kg/次，婴幼儿50ml/天（新生儿30ml/天），q23天重复一次,七、小儿支气管肺炎治疗,（二）控制感染 1、遵循抗生素应用原则a、选敏感药 b、早用 c、联合 d、选渗入下呼吸
10、道浓度高的 e、足量足程WHO推荐4种第一线抗生素：青 霉 素 治疗肺炎首选药复 方 新 诺 明（不适用于新生儿）氨 苄 青 霉 素羟氨苄青霉素另一类抗生素：氨苄、氯、苯唑青霉素、 钾氯青霉素、庆大霉素,七、小儿支气管肺炎治疗,抗生素用药时间：a、用至体温正常后57天b、临床症状基本消失后3天c、葡萄球菌肺炎于体温正常后23周 （共 6周）d、支原体感染至少用23周，免复发） 2、抗病毒（见前“上感”）,七、小儿支气管肺炎治疗,（三）重症肺炎的治疗1、心衰的治疗：毒 K0.0070.01mg /kg/次+10%G.S 1020mliV 15 q612h或:西地兰：2岁0.020.03 mg/k
11、g/次+10%G.S 1020ml iV 1015注意：钙剂对洋地黄有协同作用，故应避免同用（尤其是6h）低钾可促使洋地黄中毒，故应注意。,七、小儿支气管肺炎治疗,利尿剂对使用洋地黄类药心衰未控制或 伴严重水肿者宜用。 镁 剂对难治性心衰常有效（镁是Na-K-ATP酶的辅基，对调节心率、心肌功能有重要作用，还可改善心肌代谢；扩血管、增利尿，减轻心脏前后负荷；解除支气管痉挛、镇静、减轻肺及脑水肿，加VitB6、VitE有保镁作用。）25%MgSO4 0.20.4 ml/kg/次 im Bid23天,七、小儿支气管肺炎治疗,血管扩张药酚妥拉明、654-2、东莨菪碱、 硝普钠、多巴胺等，改善微循环，
12、 减轻心脏负荷，缓解心衰。其他： 20%甘露醇适用于中毒性脑病时，510 ml/kg/次 iV q48h重复 激 素适用于中毒症重、严重喘憋、中毒性脑病、感染性休克、呼衰等及胸膜有渗出者，地塞米松等。,七、小儿支气管肺炎治疗,（四）对症 1、止咳平喘化痰复方甘草合剂， 雾化吸入（-糜蛋白酶），氨茶碱 4mg/kg/次 2、镇静 非那根，苯巴比妥类 3、退热 4、抽脓、抽气、胸腔闭式引流,几种特殊肺炎,一、毛细支气管炎（喘憋性肺炎）呼吸道合胞病毒 2岁易感 特征：上感后23天出现，持续干咳， 阵发性喘憋 体征：鼻翼搧动、三凹征、呼吸困 难、青紫，肺部哮鸣音，喘憋缓解时有细湿哆音,几种特殊肺炎,二、支原体肺炎肺炎支原体，年长儿多见。 特征：发热、刺激性咳嗽为突出 表现（可酷似百日咳样咳嗽，咳出稠痰、血丝）咽痛、胸闷。 体征：肺部体征常不明显。,
