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1、,消化道穿孔护理查房,郁 烨2016-11-12,查房目的,1、掌握胃穿孔的相关知识,2、学习肺部感染的相关知识,3、学习高血压的相关知识,查房主题,1、掌握胃穿孔围手术期的相关护理,一、胃的解剖,胃位于上腹部膈下略偏左侧，为一弧形囊状器官，上接食管，下连十二指肠，入口为贲门，出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的黏膜面形成贲门皱襞，有防止胃内容物向食管逆流的作用。胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与大弯相应处向内凹陷为胃小弯。,解剖生理,1、分三区：胃底部、胃体部、幽门部 2、胃壁结构四层 （粘膜粘膜下肌层浆膜） 3、功能：贮存食物和消化食物运动和分泌（主要是胃液） 4、胃酸分
2、泌：A、自然分泌（基础胃酸）B、刺激性分泌（头相、胃相、肠相）,胃穿孔的定义,定义：胃穿孔是活动期胃溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层，导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎的一种常见急腹症。,病因病理,既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。 情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等是诱因。 胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。,病因病理,穿孔,诱 因,1、长期胃十二指肠溃疡病史 2、饱餐、酗酒、进食刺激及粗糙性食物 3、情绪波动，过度劳累 4、服用某些药物（如类固醇，激素，阿司匹林等）,临床表现,临床表现,临床表现,体征病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移动；腹部呈舟状；腹式呼吸减
3、弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。,辅助检查,1、X线检查 病人站立位X线检查时，80%可见膈下新月 状游离气体影 2、血常规检查 血白细胞计数及中性粒细胞比例增高 3、诊断性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣,处理原则,1、非手术治疗 （一）适应证：空腹穿孔，污染轻； 全身情况好、病情轻； 无出血、幽门梗阻及恶变等。 （二）措施： 禁食、持续胃肠减压；输液：维持水、电平衡、给予营养支持；抗生素制酸药物（H受体阻断剂/质子拮抗剂）。治疗68小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。,处理原则,2、
4、 手术治疗 （主要） 单纯穿孔缝合 胃大部切除术：毕罗式/毕罗式 穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断 选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。,肺部感染的定义,肺部感染是指终末气道、肺泡间质的炎症。可由病原微生物理化因素等引起。,肺部感染的护理,高血压的定义,定义：静息状态下动脉收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。 分类：（1）原发性高血压（2）继发性高血压,高血压的发病原因,遗传因素：大约半数高血压患者有家族史。精神应激：长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激等均可引起高血压。其他危险因素：,高血压的分级,注
5、：当收缩压和舒张压分属不同分级是，以较高的级别作为标准。,高血压的保健指导,一、合理饮食 （1）限制钠盐摄入，每天应低于6g。 （2）保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高） （3）减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。 （4）增加粗纤维食物摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管破裂。 （5）戒烟限酒。 （6）控制体重，控制总热量摄入。,高血压的保健指导,二、指导正确服药 （1）强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保证血压相对未定。 （2）告知有关降压药的名称、剂
6、量、用法、作用及不良反应，嘱病员必须遵医嘱按时按量服药，否则可导致血压波动。 （3）不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可遵医嘱逐渐减少剂量，但不可突然停药，否则可导致血压突然升高。,高血压的保健指导,三、合理安排运动指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方 式，中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力的3类运 动，如：步行、慢跑、太极拳等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为：运动时最大心率达到170减去年龄，运动频率一般每周35次，每次持续3060分钟。注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。,病史汇报,病人基本资料,床号：2121床 姓名：孙
7、桂兰 性别：女 年龄：66岁 住院号:151809901 职业：农民 诊断：胃溃疡穿孔弥漫性腹膜炎右肺炎性结节,四 史,个人史,家族史,生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史，否认饮酒吸烟等其他嗜好，否认吸毒、冶游史。,否认有“糖尿病，血友病”等家族性，遗传性疾病史。配偶、子女均体健。,五方面,饮食：以米面为主 睡眠：佳 排泄：正常 自理能力：生活自理 健康意识：良好,六心理社会,精神状态：痛苦貌、精神可 对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识 心理状态：焦虑 性格与交往：性格开朗，人际关系良好 家庭状况：家庭和睦 经济状况：一般,体格检查,生命体征：T 36.3
8、 P 70次/分 R 20次/分 BP 120/90mmHg 身高：162cm 体重：59kg 专科体征：腹平坦，全腹有压痛，尤以上腹部明显，有反跳痛、腹肌紧张，叩诊肝浊音界消失，移动性浊音阳性；肠鸣音弱。,阳性体征,器械检查：胸腹部CT平扫（2016-11-10本院）：膈下游离积气，提示消化道穿孔，腹水，右肺中叶少许炎症，右肺中叶炎性结节可能大，双侧胸膜肥厚。,实验室检查： 血常规示：白细胞（11-10）11.4010*9L、（11-12） 13.8310*9L 血凝常规示：纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）（11-10） 5.37mgL 生化全套示：（11-12）总蛋白57.9 gL 脑
9、利钠肽前体测定：B型利钠肽原N端肽（免疫法） （11-12）515 pgmL ,病程经过,术 前,一级护理 禁食 胃肠减压 抽查急血 积极完善术前准备,2016-11-1014:00去手术室在全麻下行“胃窦穿孔修补术”，手术顺利，16:20术毕返室，术后予吸氧、心电监护、补液等支持治疗。,术 后,治疗药物,抗生素：哌拉西林他唑巴坦钠、奥硝唑氯化钠,止咳、化痰、平喘药：氨溴索氯化钠、多索茶碱,护胃药：奥美拉唑,预防血栓：立迈青,营养药：白蛋白、复方氨基酸等,各类评分,跌倒/坠床风险 2/0分 2/1分 0/0分Braden评分 19分 17分 23分 疼痛评分 3 分 2分 0分 自理能力评分
10、60分 10分 100分 VTE风险评分 3分 3分 3分 非计划拔管评分 4分 10分 0分 营养风险筛查评分 0分 2分 2分焦虑评分 22分 14分 4分,项 目,入院时,术 后,现 在,护理诊断：术 前,P1疼痛：与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关。P2恐惧：与病人对突发疾病的恐惧、担心手术及疾病预后有关。,P1疼痛：与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关。 （2016-11-10 13:30) 目标：患者经对症处理三日内疼痛症状减轻。,措施： 1、向患者讲解疼痛的原因，协助患者双腿屈膝侧卧或半卧位，减轻疼痛。 2、评估疼痛部位、性质、持续时间，指导患者行深呼吸等放松疗法，分散注意力。 3、禁
11、食水，持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续流入腹腔。 4、遵医嘱予镇痛药应用，并观察用药效果。评价：11-12 08:00患者疼痛较入院好转，疼痛数字评分2分。,P2恐惧：与病人对突发疾病的恐惧、担心手术及疾病预后有关。 （2016-11-10 13:30) 目标：病人一周内能正确对待疾病，恐惧症状有所减轻。,措施： 1、关心体贴病人，鼓励病人诉说对即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪，尽量满足其提出的合理要求。 2、指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，消除其恐慌情绪，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。 3、争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧 4、
12、为病人营造安静舒适的环境，以减轻患者的恐惧情绪，使其以最佳的心理状态接受手术。 5、请心理学组进行会诊，帮助病人寻找可靠的心理支持系统。 评价：患者情绪稳定，睡眠未受影响。（2016-11-12 08:00）,护理诊断：术 后,P3.舒适度的改变：与手术创伤、导管留置等有关。 P4.潜在并发症：出血、感染、术后梗阻、下肢静脉血栓等。 P5.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关。 P6.营养失调：低于机体需要量 与胃肠减压、禁食、高消耗，消化液丢失有关。 P7.有受伤的危险：与头晕、视力模糊或发生直立性低血压有关。 P8.知识缺乏：与患者及家属对术后康复知识不了解有关。,P3舒适度的改变
13、:与手术切口疼痛、管道的移动和牵拉有关。(2016-11-10 16:30) 目标：患者术后不适得到及时有效处理，舒适感增加。 措施： 1、协助病人生命体征平稳后取舒适的半卧位，保持床单元清洁平整、干燥，污染后及时给予更换。主动关心病人，减轻病人的心理压力。 2、妥善固定胃管，减少胃管对鼻粘膜和喉部的刺激，使用石蜡油滴鼻，促进病人舒适，并观察口腔黏膜的情况。用小喷壶喷雾缓解口腔内干燥感。 3、妥善固定尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛不适。病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口两侧，避免伤口震动引起疼痛。 4、按时巡视患者，及时评估患者疼痛评分，询问有无不适，疼痛剧烈
14、时遵医嘱用药，并评价用药效果。 5、指导病人放松疗法，分散其注意力。评价：患者不适感渐减轻，舒适感增加。（2016-11-13 16:00）,P4潜在并发症：出血、感染、术后梗阻、下肢静脉血栓等。（2016-11-10 16:30） 目标：患者住院期间不发生因护理不当而引起的并发症或并发症得到及时有效处理。 措施： 1、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等，观察血压有无下降情况，若有异常及时处理。 2、做好引流管护理：评估管道风险，妥善固定，定时挤捏，宣教管道注意事项。 3、观察引流液色、泽、量，切口敷料有无渗血、渗液，及时通知医生换药，如短时间引流出大量血性液体及时汇报医生处理。 4、鼓励患
15、者早期床上活动，床上翻身、抬臀，踝泵运动，有效深呼吸咳嗽咳痰，下床活动时注意安全，以不感觉疲劳为度。早期咀嚼口香糖，促进肠功能恢复。 5、观察患者有无剧烈腹痛、腹胀，恶心呕吐、腹膜刺激征表现，若有异常及时汇报处理。,措施： 7、及时对患者进行各项风险评分，有风险及时采取防范措施，并及时动态评价。 9、合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药。 10、病情突然变化时积极配合医生抢救用药。,评价：患者出院，未发生并发症。（2016-11-19 09:00）,P5.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关。 （2016-11-10 16:30） 目标：患者住院期间能演示有效咳嗽、深呼吸，无缺氧及二氧化碳潴留。 措施： 1、保持室内温湿度，每日开窗通风两次，每次15-20分钟。 2、予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。 3、严密监测病人的生命体征，尤其是血氧饱和度的监测。 4、定时协助病人翻身拍背，指导其行有效咳嗽、深呼吸及吹气球锻炼，促进排痰及肺复张。 5、遵医嘱给予止咳、化痰、平喘类药物应用及雾化吸入，观察用药后反应。 6、必要时定期复查血常规、血气分析及胸片等，观察病人肺部感染的改善情况。 评价：患者能演示有效咳嗽、深呼吸，各指标复查正常。（2016-11-18 09:00）,
