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1、 電腦斷層掃描攝影檢查告知暨同意書電腦斷層掃描攝影檢查告知暨同意書請攜帶健保請攜帶健保 IC 卡卡 第第 1 頁，共頁，共 1 頁頁 馬偕紀念醫院關心您馬偕紀念醫院關心您 94 年 12 月病歷委員會審核通過 9704 修訂版 90姓 名： 男 病歷號碼： 女床 號： 年齡您預訂檢查時間： 年 月 日 上午 下午 時 分請務必攜帶健保務必攜帶健保 ICIC 卡查驗身分及本須知單卡查驗身分及本須知單準時到電腦斷層攝影室接受檢查，如遲到超過 15 分鐘以上則可能影響其他受檢者權益，故本科將取消當次檢查，並請另安排時間。兒科兒科檢查所需之鎮靜劑當天到藥局領取後再鎮靜劑當天到藥局領取後再請攜帶至本室，
2、由本科護理人員給予服用由本科護理人員給予服用，切 勿中途自行服用，且檢查前一天晚上讓小朋友睡眠減半睡眠減半，至少需有一名未懷孕家屬陪同至少需有一名未懷孕家屬陪同， 為方便檢查順利完成，敬請配合。檢查前禁食禁食 6 6 小時，包括水分。 上午 下午 時開始禁食。加作血管動態攝影影像患者需自費增購材料費加作血管動態攝影影像患者需自費增購材料費 380380 元元。請簽名: 住院患者請護理站配合準備： 病歷、病歷、X X 光片、請光片、請 onon IVIV capcap 或或 keepkeep IVIV lineline。 病歷、病歷、X X 光片、請光片、請 onon 2020 或或 2222
3、號號 ICIC + + T T connectconnect 於手肘處。於手肘處。 請注意：請注意：為提供每位受檢者 最佳的醫療服務及品質，實際檢查時間依上一位受檢者狀況不同 或有增減，如有延遲請您發揮同理心耐心等候。謝謝！ 電腦斷層掃描攝影檢查說明：電腦斷層掃描攝影檢查說明： 此項檢查係 X 光照射與電腦影像組合，將人體組織、器官以斷面顯示。通常在有關部位掃描後， 常另需輔以”靜脈注射顯影劑”，作進一步血管成像。其檢查過程約需 1015 分鐘。 實施實施”靜脈注射顯影劑靜脈注射顯影劑”可能產生的反應及併發症：可能產生的反應及併發症：少數人可能會產生各種不同程度反應，如溫熱感覺、噁心、嘔吐、頭
4、暈。對於過敏體質者，可能引起較嚴重反應，如蕁麻疹、寒顫、胸悶、呼吸困難。少數特異體質者，可能發生罕見休克、猝死。(發生率約十萬分之一)顯影劑滲漏到血管外的肌肉及皮下組織可能造成肌肉及皮膚壞死，嚴重時需外科清創補皮顯影劑滲漏到血管外的肌肉及皮下組織可能造成肌肉及皮膚壞死，嚴重時需外科清創補皮。本科備有副作用發生率較低之非離子顯影劑，有意改用非離子顯影劑者需自行負擔藥價。您是否有其他健康上的問題需要我們特別注意？例如：高血壓、心臟病、糖尿病、洗腎患 者或腎功能異常者.等等或曾對顯影劑過敏者曾對顯影劑過敏者。請簡述之： 請勾選顯影劑： 健保給付藥(不需額外付費) 自行購買使用非離子顯影劑需自行負擔差
5、額 1500 元。請簽名: 以上經過 醫師（說明醫師簽章）詳細說明； 並已完全獲得病患或家屬了解 同意 不同意 接受檢查之施行治療。 使用藥物品項名稱: (由醫師填寫)如果妳可能懷孕，請務必事先告訴醫護人員，以便我們為妳考量檢查之必要性及安全性。 本人(或家屬)對因診斷而必須接受動靜脈注射顯影劑對所可能發生之不良作用及其併發症說 明業已充分暸解，本人同意由 貴院施行該項顯影劑檢查。深信 貴院醫師及醫療人員必會善 盡職責，以避免意外發生。若在執行檢查期間發生意外情況，願承擔後果並同意接受 貴院 必要之急護處理。 病患或家屬: (簽章)受檢者體重: 公斤見證人(本院醫護人員或病患家屬): (簽章)與病人之關係:電腦斷層掃描攝影檢查告知暨同意書電腦斷層掃描攝影檢查告知暨同意書請攜帶健保請攜帶健保 IC 卡卡 第第 2 頁，共頁，共 1 頁頁 馬偕紀念醫院關心您馬偕紀念醫院關心您 94 年 12 月病歷委員會審核通過 9704 修訂版 90姓 名： 男 病歷號碼： 女床 號： 年齡醫療諮詢服務聯絡電話 台北院區 放射線科電腦斷層掃描攝影室 電話：(02) 25433535 轉 2658 淡水院區 放射線科 電話：(02) 2809-4661 轉 2282
