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1、糖尿病足的血管腔内治疗,介入科 金红来 胡晓钢,背景,膝下动脉病变引起的下肢重度 缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因 “Within the rst year of illness, 30% suffer a major amputation (MA), 25% will die, and 20% endure with unresolved pain or tissue loss ”.,Norgren L, et al. J Vasc Surg 2007;45 Suppl:167.Mills JL. Vascular Surgery. 6th edition. 2005:11
2、5474.,糖尿病足的定义,WHO的定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。,糖尿病足分类,神经型 缺血型 神经缺血型（混合型）：我国最常见的分型,糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据,我国多中心资料：50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变比例19.5%；单中心资料：60岁以上糖尿病人群动脉病变比例35.5%北京地区多中心资料：型糖尿病患者下肢血管病变发生率高达90.8%，重度以上占43.3%；,糖尿病血管病变的特点,常见 发病年轻化 无性别差异 多节段性病变 易发生于膝下血管,糖尿病足血管病变的诊断,病史 症状及体征：动脉搏动、溃疡表现 特殊检查：多普勒
3、超声，ABI，TBI，经皮氧分压测定，CTA, MRA, DSA经皮氧分压测定：将传感器安装部位的皮肤升温至43-44度，升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获得TCPO2。30mmHg为诊断CLI的临界标准值。,糖尿病足血管受累病变的治疗,保守治疗：血糖控制，降脂，戒烟 血运重建 创面管理,CLI：膝下溃疡愈合特点,CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要；随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少；溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时；合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；,Angiosome 理论的定义,最早由Taylor 及 Palm
4、er提出根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区 早期用于整形科手术治疗,胫前动脉,供应小腿前肌间隔区域远端汇入足背动脉，供应足背血供与腓动脉及胫后动脉存在交通,胫后动脉,供应小腿及内踝区域跟骨侧枝供应足跟区域远端汇入足底内侧，外侧弓，供应足底区域,腓动脉,最易保持通畅的血管供应小腿后外侧区域，并通过踝上侧枝与胫前、后动脉交通,Angiosome 概念在CIL治疗中的运用,2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究,结论组织缺血越严重越需要靶血管重建DR的溃疡愈合率显著高于IR,Neville, et al. Ann Vasc Surg. 2009
5、;23:267-373.,Angiosome 临床运用回顾,Sumpio et al. (J Vasc Surg 2013;58:814-26.,Angiosome 概念在实际运用中面临的问题,所有资料均来自于回顾性研究 膝下血管个体存在一定变异 约50%病例无法实现供血血管直接再通 重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果 局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合,Angiosome应用的现实性,血管腔内技术的不断进步 ：Antegrade approach, Retrograde approach, Trans-lateral approach 新一代球囊、导丝、支持导
6、管的出现 对Angiosome理论认识的不断深入,男性，51岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年 DM，皮肤血管炎,ATA及足背-足底弓血管重建,术后造影,Angiosome在膝下治疗运用中的策略,Kabra A et al J Vasc Surg 2013;57:44-9.,一. 按Angiosome概念建立溃疡区直接血供（DR）可显著提高溃疡愈合速度 二. 如无法建立DR，建立间接血供（IR）也能提高保肢率,男性，82岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。 DM，高血压，慢性肾功能不全，Cr 180 umol/L,IR: 腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接,2周后行第一，二趾截趾。二期缝合。,J
7、. H. Peregrin et al. Cardiovasc Intervent Radiol (2010) 33:720725,三. 可能的情况下，尽可能多的重建膝下流出道,四. 完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显,完整的PPL可有效降低高位截肢的风险PPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素,女性，79岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月 DM，高血压,顺行股浅、胫后动脉重建,经PPL足背、胫前动脉重建,血管重建后2w行4,5趾截趾。 一期缝合，愈合佳。,五. 严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率,女性，82岁。右足静息痛合并第三趾坏疽CRF，高血压,
8、胫后-足底弓重建,X-pert 4/60置入前,X-pert 4/60置入后,2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。 造影复查,顺行胫后-足底动脉重建失败经胫前-PPL 逆向开通,ATA、 PPL、PTA扩张,2次腔内治疗后1月， 截趾创面愈合,结 论,Angiosome概念对于CLI的治疗非常关键 尽可能通过DR来实现溃疡的早期愈合 对于无法进行DR的病例，IR亦能提高保肢率 PPL是否完整可以解释：为何部分病例即使按照Angiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合,关于MDT,1、什么样的患者应优先考虑血管重建？ 2、血管重建和清创的手术时机如何把握？ 3、如何看待抗血小板及抗凝药物对清创手术的影响？ 4、后期创床准备面临长住院时间，如何构建门诊换药模式？ 5、如何进行构建合理的糖尿病足病护理治疗师团队？,感谢您的关注！,
